PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED RAWAMERTA Jalan Pendidikan No. 64 Sukamerta - Rawamerta Kode Pos. 41382 e-mail: pkmrawamerta@gmail.com FORMULIR PENDAFTARAN PELAYANAN TELEMEDICINE MELALUI APLIKASI TEMENIN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama dr. Nurheli Kurniadi, MM No Telp/WA (085714823881 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Instansi UPT Puskesmas Rawamerta: Kab/Kota Karawang Provinsi Jawa Barat Dengan ini mengajukan permohonan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: NO DATA FASYANKES FASYANKES 1 skesmas ’D Puskesmas Rawamerta 2 | Alamat endidikan No. 64 Ds. Sukamerta Kec 3___| Kabupaten Karawang a 4 | Nomor Telpon (085892769518 5__| Status pelayanan Peminta konsul Untuk melakukan pendaftaran pada Aplikasi Temenin (Telemedicine Indonesia) dengan alamat https/temenin kemkes go. id/ dan bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut 1. Puskesmas menyiapkan SK Tim Telemedicine (data dokter dan pengelola IT disertai Alamat ‘email, nomor telpon/WA) 2. Menyediakan koneksi internet yang kuat dan stabil 3. Menyetujui penunjukan Fasyankes pemberi/peminta* konsul yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. 4, Bersedia dikenakan biaya pembacaan/ekspertise (peminta konsul) atau menerima pembayaran jasa pembacaan/ekspertise (pemberi konsul)* sebesar Rp.15.000/episode pelayanan 5. Mematuhi hak dan kewajiban dalam penyelenggaraan Telemedicine sesuai lampiran Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED RAWAMERTA Jalan Pendidikan No. 64 Sukamerta - Rawamerta Kode Pos, #1382 e-mail: pkmrawamerta@gmail.com HAK DAN KEWAJIBAN Fasyankes Pemberi Konsul a 1 Kewajiban Menjamin ketersediaan Dokter Spesialis Radiologi, Dokter' Spesialis Obeyn dan Dokter Spesialis Jantung atau Dokter Penyakit Dalam untuk melaksanakan Pelayanan ‘Telemedicine sesuai dengan sistem dan perangkat telemedicine yangtersedia Menetapkan nama-nama dokter spesialis dan tenaga administrasi sebagai pelaksana Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur dan disampaikan ke Direktur Jenderal Pelayanan Keschatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan serta ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan kabupaten/kota. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ‘Merespon setiap keluhan/usul/kritik atas Pelayanan Telemedicine dari pihak penerima konsul. Hak Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar radiografi, gambar elektrokardiografi dan gambar USG yang tidak dapat dinilai secara pengamatan professional Meminta dilakukan pemeriksaan radiologi, ultrasonografi dan elektrocardiografi ulang apabila diperlukan, Mengajukan klaim tagihan dan mendapatkan pembayaran atas jasa pelayanan telemedicine sesuai dengan kesepakatan. Fasyankes Peminta Konsul b. Kewajiban 1, Menetapkan nama-nama dokter dan tenaga Kesehatan lainnya serta tenaga administrasi dalam melaksanakan Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas dan menyampaikan ke Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan melalui Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota. 2. MenetapKan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas. 3. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan pemndang-undangan 4. Memberikan jasa pelayanan Telemedicine sesuai dengan kesepakatan Hak 1, Mendapatkan ekpertise dan konsultasi dalam jangka waktu selambat ~ lambat nya 1x24jam, serta klarifikasi jika di butubkan. 2. Melakukan verivikasi dan Klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan Telemedicine yang telah di berikan Fasyankes pemeberi Konsul.PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED RAWAMERTA Jalan Pendidikan No. 64 Sukamerta - Rawamerta Kode Pos. 41382 e-mail : pkmrawamerta@gmail.com MEMUTUSKAN Menetapkan : .KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAMERTA. TENTANG IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE DI PUSKESMAS KESATU Menunjuk Tenaga Kesehatan yang akan melaksankan Pelayanan Telemedicine di Puskesmas, KEDUA ‘Tugas tenaga kesehatan sebagai berikut: 1. Mengirim data atau gambar Rontgen EKG atau UJSG untuk ‘meminta ekspertise, 2. Melakukan Konsultasi Medis dengan dokter spesialis di Rumah Sakit Pengampu; 3. Mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine dalam Rekam Medis, 4, Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan ‘Telemedicine bersama dengan Manajemen; KETIGA ‘Tenaga Kesehatan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas; * KEEMPAT : — Pembiayaan yang ditimbulkan sebagai pelaksanaan tugas Tenaga Kesehatan Pelayanan Telemedicine di bebankan kepada anggaran Puskesmas; KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ Penyempurnaan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Karawang, Pada Tanggal : 18 Januari 2022 ERALA PUSKESMAS RAWAMERTA Tembusan 1. Yth: Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Kemenkes RI di Jakarta, 2. Ythr Kepala Dinas Keschatan Propinsi Jawa Barat 3. Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang 4. ArsipLampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Rawamerta Nomor 2445/ /PKM.RWT /1/2022, Tentang Susunan Tim Implementasi Pelayanan Kesehatan Telemedicine di Puskesmas Rawamerta Penanggung Jawab Pelayanan Telemedicine : dr. Nurheli Kurniadi, MM. Pelaksana Pelayanan : NAMA NIP / NRP.PTT. PANGKAT/GOL | JABATAN | ‘dr. Intan Noormayanti 19891018 202012 2.003 _| Penata Muda, TK.I, I” B | Dokter Fungsional dr. Sutardi 873,32.1411.1.0413 - Dokter Fungsional Sri Sumiati, Am Keb. 19711211 199101 2.002 | Penata, TK 1, 11/ D Bidan Penyelia Astrid A.Viesty, S.Farm.Apt | 19911018 2019022 005 | Penata Muda, TK.I, IIV'B | Apoteker Ahli Pertama Jeneng Danengsih, Am.Keb | 19740708 200501 2.012 | Penata Muda, TK.1, IIV/B | Bidan Pelaksana Lanjutan Abdul Aziz, AMK 19750530 200801 1 005 | Penata, IL/ C Perawat Peny. Popy Noviani . - ‘Administrasi Ditetapkan di : Karawang, Tanggal : 18 Januari 2022PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PONED RAWAMERTA Jalan Pendidikan No. 64 Sukamerta ~ Rawamerta Kode Pos. 41382 e-mail : pkmrawamerta@gmail.com SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr. Nurheli Kurniadi, MM. NIP 19820428 201412 1 001 Pangkat,Gol/Ruang Penata Tk.I, III / D Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Rawamerta Alamat JI, Pendidikan No. 64 Desa Sukamerta Kecamatan Rawamerta Kab. Karawang Menyatakan bahwa Puskesmas Rawamerta Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang Propinsi Jawa Barat. Membutuhkan dan bersedia menjalankan pelayanan Telemedicine untuk memperkuat sistim rujukan dan untuk menunjang peningkatan pelayanan Klinis. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar,maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku, Karawang, Januari 2022 Kepala Puskesmas Rawamerta