PANITIA PEMILIHAN REKTOR

UPN “VETERAN” JAKARTA

Jl. RS. Fatmawati No. 1, Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450
Sekretariat : Gd. Jend Soedirman Lt.4 R.LP3M

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN FORM-03

BAKAL CALON REKTOR UPN “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 2022—2026

Sesuai dengan BAB II Pasal 2 huruf e Peraturan Senat UPN “Veteran” Jakarta No. 2 Tahun
2018, sebagaimana telah dirubah melalui Peraturan Senat UPN “Veteran” Jakarta No. 1
Tahun 2022 tentang Tata Cara Pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jakarta, bahwa Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama (gelar ditulis lengkap) : …………………………………………………

b. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………
d. Institusi : …………………………………………………
e. Tanggal lahir/umur : ……………………………………tahun;
f. Alamat : …………………………………………………
……………..……………………………………
………………..…………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi bakal calon Rektor UPN “Veteran” Jakarta periode
2022—2026.
Demikian surat kesediaan ini Saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………………)
Keterangan:
*) Coret yang tidak diperlukan