PANITIA PEMILIHAN REKTOR

UPN “VETERAN” JAKARTA

Jl. RS. Fatmawati No. 1, Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450
Sekretariat : Gd. Jend Soedirman Lt.4 R.LP3M

DAFTAR RIWAYAT HIDUP FORM-02

BAKAL CALON REKTOR UPN “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 2022—2026

1. Nama (gelar ditulis lengkap) : ……………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………
4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
5. Agama : ……………………………………………………
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami*):
c. jumlah anak ………… orang
7. NIP & Pangkat/Golongan :…………………………/………………………..
8. Jabatan Akademik : ……………………………………………………
9. Riwayat Pendidikan** :
Tahun
No. Jenjang Asal Sekolah/ Universitas
Lulus

**) urut dari jenjang SD-SMP-SMA-Univ

10. Pengalaman Jabatan** :

No. Jabatan Instansi Periode

**) urut dari tahun pertama bekerja

11. Pengalaman Organisasi** :

No. Organisasi Jabatan Periode

**) urut dari tahun pertama berorganisasi, termasuk organisasi profesi/organisasi

kemasyarakatan

12. Pengalaman/penugasan yang mendukung tugas menjadi Rektor (termasuk diklat/

sertifikasi profesi)**:
No. Pengalaman/Penugasan Instansi Tempat Bertugas Periode

**) urut dari tahun pertama penugasan

13. Penghargaan yang pernah diperoleh

 PANITIA PEMILIHAN REKTOR
UPN “VETERAN” JAKARTA
Jl. RS. Fatmawati No. 1, Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450
Sekretariat : Gd. Jend Soedirman Lt.4 R.LP3M

Instansi Pemberi Tahun

No. Jenis Penghargaan Bukti
Penghargaan Perolehan

Bukti dapat berupa sertifikat, medali dll (agar dilampirkan)

14. Bukti rekam jejak Tridharma Pendidikan Tinggi

A. Bidang Pelaksanaan Pendidikan (3 tahun terakhir)
Bukti
No. Jenis Kegiatan Jenjang Tahun
(SK/S.Tgs dll)
Mengajar di univ… S1/S2/S3
Membimbing dan menguji di univ… S1/S2/S3
Mengembangkan program kuliah S1/S2/S3
berupa…
Mengembangkan bahan kuliah S1/S2/S3
berupa…
Orasi ilmiah berjudul…. -
Dsb…

B. Bidang Penelitian (5 tahun terakhir)

Status
No. Jenis Kegiatan Tahun Link
Penulis
Ketua
Anggota

C. Bidang Pengabdian Masyarakat (5 tahun terakhir)

No. Jenis Kegiatan Tahun Link

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Rektor UPN Veteran Jakarta.

Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………………)
Keterangan:
*) Coret yang tidak diperlukan.
***) Seluruh/sebagian tabel tersebut diatas dapat dibuat dalam lembaran terpisah yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari DRH ini.