Area Aktivitas Kerjasama Tanggal Berlaku :

Universitas
dan Penelitian (AL) Tanggal Revisi :
Muhammadiyah
Surakarta Fungsi Penelitian (FPL) Kode Dokumen :

FORMULIR PERNYATAAN KOLABORASI DOSEN DAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Dosen Pengusul :

NIK / NIDN :

Alamat :

Telp. / HP :

Prodi / Fakultas :

menyatakan mengadakan (penelitian / pengabdian)* kolaboratif dengan mahasiswa tersebut di

bawah dengan judul penelitian …………………………………………………………………………………………….

Nama dan NIM Mahasiswa : 1. <NAMA> <NIM>

Mitra Kolaboratif 2. <NAMA> <NIM>

RIT Pelaksanaan : <tahun pelaksanaan>

Penelitian/Pengabdian

Surakarta, <tanggal bulan tahun>

Mahasiswa I, Mahasiswa II, Dosen Pengusul

(…………………………. ) ( …………………………… ) (dr. ……………………………. )

* Coret yang tidak perlu; RIT = Rencana Implementasi Tahunan