PANITIA PEMILIHAN REKTOR

UPN “VETERAN” JAKARTA

Jl. RS. Fatmawati No. 1, Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450
Sekretariat : Gd. Jend Soedirman Lt.4 R.LP3M

SURAT PERNYATAAN FORM-04

Sesuai dengan BAB II Pasal 2 huruf e Peraturan Senat UPN “Veteran” Jakarta No. 2 Tahun
2018, sebagaimana telah dirubah melalui Peraturan Senat UPN “Veteran” Jakarta No. 1
Tahun 2022 tentang Tata Cara Pemilihan Rektor UPN “Veteran” Jakarta, bahwa Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama (gelar ditulis lengkap) : …………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………
d. Institusi : ………………………………………………………
e. Tanggal lahir/umur : ……………………………………/………tahun;
f. Alamat : ………………………………………………………

menyatakan bahwa Saya:

1. Beriman dan Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memiliki komitmen dan kompetensi manajerial untuk pengembangan UPN Veteran Jakarta;
3. Bersedia mengundurkan diri dari rangkap jabatan apabila terpilih sebagai Rektor;
4. Tidak sedang menjalani tugas/izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan;
5. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
7. Tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan perundang-undangan; dan
8. Menyetujui semua keputusan hasil pemilihan calon rektor tanpa syarat.
Apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas,
maka saya bersedia dikonfirmasi dan diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat bakal
calon Rektor UPN “Veteran” Jakarta.

Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Keterangan: (……………………………………)
*) Coret yang tidak perlu