Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai

Di –
Dumai

Perihal : Permohonan untuk Memperoleh

Laik Sehat Tempat Usaha

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
No KTP :
Alamat :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Laik Sehat Tempat Usaha untuk :

Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat :
No. HP :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Kami lampirkan :

1. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
2. Pas Photo 3x4 sebanyak 2 lembar
3. Peta Lokasi dan gambar denah bangunan
4. Kir Kesehatan Karyawan dari Puskesmas
5. Foto Kopi hasil pemeriksaan sampel air
6. Berkas dimasukkan dalam 1 (satu) map

Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian Saudara Kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon

Materai
6000
---------------------------------