Nomor Sifat Lampiran Perihal PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA JI, Dr. Soeparno No. 32 Purwokerto 53.111 TelpiFaks. (0281) 636079 website : bkpsdm.banyumaskab.go.id Purwokerto,21 Februari 2022 + 893.3/728/" 12022 PENTING Kepada Yth. i eee Kepala Dinas Pendidikan Pemanggilan Calon Peserta Kabupaten Banyumas Latsar CPNS Tahun 2022 ‘abupater vy di- PURWOKERTO Berdasarkan rencana kegiatan BKPSDM Kabupaten Banyumas bekerja sama dengan BPSDMD Provinsi Jawa Tengah akan melaksanakan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Banyumas Angkatan ke-24 dari tanggal 2 Maret 2022 sampai dengan 10 Juni 2022 dengan total jumlah peserta 40 (empat puluh) orang sebagaimana tercantum dalam Daftar Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Ill Angkatan 24 Kabupaten Banyumas Tahun 2022 (terlampir) Terkait hal tersebut dimohon bantuan Saudara untuk menugaskan calon peserta Pelatinan Dasar CPNS sebagaimana terlampir dan memberitahukan kepada CPNS yang bersangkutan untuk mempersiapkan diri mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Kabupaten Banyumas Tahun 2022 serta melengkapi persyaratan administrasi sebagai berikut a. Surat Pernyataan Kesediaan, Biodata Peserta dan Biodata Mentor yang sudah ditandatangani_ dan diisi dengan lengkap dan benar (blangko terlampir); b. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi;, . Fotokopi ijazah terakhir dilegalisasi; 4. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari Kepala Dinas/ Instansi; e. Surat Tugas dari Dinas/ Instansi masing-masing untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS; f. Fotocopy sertifikat vaksin pertama dan kedua; g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Kabupaten Banyumas. Persyaratan administrasi tersebut dibawa pada saat hari pertama pembelajaran tanggal 2 Maret 2022 dan diserahkan kepada Binsuh masing-masing kelompok. Halal selanjutnya yang harus disampaikan kepada CPNS yang bersangkutan adalah sebagai berikut |, PELAKSANAAN 1, Tahap | MOOC Peserta walib mengikuti MOOC (Massive Open Online Course) paling lambat sampai dengan tanggal 26 Februari 2021. Lokasi_ — : OPD masing-masing Pakaian : Ketentuan yang berlaku pada OPD masing-masing 2. Pembukaan Latsar CPNS * Tanggal : 2 Maret 2022 ‘+ Tempat : Pendopo Si Panji Kabupaten Banyumas Jl. Kabupaten No.1 Purwokerto (Perwakilan sesuai undangan, _selebihnya mengikuti melalui zoom) « Alamat Jl. Perintis Kemerdekaan No.75 Purwokerto3. Tahap Il On Campus | + Tanggal : 2 Maret sid 21 April 2022 * Tempat : 4 (empat) Titik Lokasi Pelatihan sebagai berikut : 1) Aula BKPSDM Kabupaten Banyumas ‘Alamat : JI. Dr Soeparno No, 32 Purwokerto 2) Aula Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas ‘Alamat : JI. JI. Martadireja I, Mersi, Purwokerto 3) Aula Tut Wuri Handayani Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas. Alamat : JI, Perintis Kemerdekaan No.75 Purwokerto 4) Aula PKK Kecamatan Purwokerto Timur Alamat : JI. Dr Soeparno No. 28 Purwokerto 4, Tahap Ill Habituas! © Tanggal : 22 April s/d 5 Juni 2022 + Lokasi : OPD masing-masing + Pakaian : Ketentuan yang berlaku pada OPD masing-masing 8, Tahap IV On Campus II * Tanggal : 6 Juni s/d 10 Juni 2022 © Tempat : 4 (empat) Titik Lokasi Pelatihan sebagai berikut 1) Aula BKPSDM Kabupaten Banyumas Alamat : JI. Dr Soepamo No. 32 Purwokerto 2) Aula Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Alamat : JI. Martadireja II, Mersi, Purwokerto 3) Aula Tut Wuri Handayani Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas. Alamat : Jl, Perintis Kemerdekaan No.75 Purwokerto 4) Aula PKK Kecamatan Purwokerto Timur Alamat : JI. Dr Soepamo No. 28 Purwokerto 6. Penutupan Latsar CPNS Dilaksanakan secara bersama-sama dari angkatan 1 s/d angkatan 8 pada tanggal 7 Desember 2022. ll. PAKAIAN Pada saat Pembukaan, Tahap I! On Campus |, Tahap VI On Campus Il dan Penutupan ketentuan pakaian sebagai berikut : Pria a. Atasan kemeja putin lengan panjang dengan dasi panjang warna hitam, atribut lengkap (papan nama, lencana KORPRI, tanda peserta) Bawahan celana kain warna hitam (bukan jeans) Atasan dimasukkan Sepatu dan kaos kaki berwarna hitam Diwajibkan memotong rambut pendek model 0 1 2, jambang dan jenggot rapi pao Wanita; a, Atasan kemeja putih lengan panjang dasi kupu-kupu berwarna hitam, atribut lengkap (papan nama, lencana KORPRI, tanda peserta) b. Bawahan rok kain (bukan jeans) Atasan dimasukkan d. Sepatu dan kaos kaki berwarna hitamTembusan 4 2. 3. . Jilbab berwama hitam dan dimasukkan ke dalam kemeja untuk yang mengenakan jilbab {. Rambut rapi dan tidak mengganggu aktivitas bagi yang tidak mengenakan jlbab Ml. Setama Mmengikuti Pelatihan Dasar CPNS, Peserta agar membawa laptop, headset dengan mic, handphone dengan basis android, alat ibadah masing-masing dan obat-obatan pribadi bagi yang mempunyai riwayat penyakit khusus, Demikian untuk menjadi perhatian dan atas bantuannya disampaikan terima kasih. 2”ALA BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Vi KABUPATEN BANYUMAS, Bupati Banyumas (sebagai laporan) ; Kepala BPSDMD Provinsi Jawa Tengah; Arsip (Subkor Diklat BKPSDM)PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS BADAN KEPEGAWAIAN, PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA JL, Dr, Soeparno No. 32 Purwokerto 53.11 1 Telp/Faks. (0281) 636079 websita : bkpsdm bonyui kob.ga.id DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN 24 KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022 we Naa we ABATAN UNIT KERUA 7 Nagenan a aa Ferama- Gara | SP eget batts 299903012020122006 | Sipngan don onselng_| Subang 2 [Darwanti Kosasih, 5.Pd +198709202020122003 | Ah! Pertama - Gury snl Neer Sintagendantonsng_| Kemrjen Ireweavanrien spa AIT Pekana: Gus | SMP Hepes | [teva Yanvonie sea. | ronorzszozoxzz0s | MH Perera: si he Lemnuroktatan, sea. | asszrorrozoizz01 | aipeama-cura | SMP Negedt }4 Bimbingan dan Konseling elie) . SP Weer? Lemur tat 8 cooomwonnonnason | AM Petama- Gur 6. 21011 | simbingan dan Konseling | Purwokerto Stipctana: Guru] SMP Neger6 «fina Favyan ar, sa | so5sonzzoconz0xe | AMierama Guns [SUP Nee SM neee6 z. 996024 122013 | phi pertama- Guru IPA Purwokerto |Nur Majid Wahyu ‘Ahli Pertama - Guru: SMP Negeri 2 L Wardhani, $.Pd..Gr eee Bahasa Inggris Ajibarang 7 cam aM NegeT Soviet rs apevozosz020 12006 Bimbingan dan Konseling _| Jatilawang Penna on SMP Reged Jeon sa a cs 199302192020121010 | Bimbingan dan Konseling _| Cilongok = low Ai pease Gara) SMP gen? pw asut sP wsosorzenozonaaun | Aneta Guru | MP Neer cata fara ai Ait one bare SMP NegeT @ Rahayu, S.Pd. ee Bimbingan dan Konseling | Wangon_ 13, [Andreas Triatama, sd,Gr | 1992112020z0121010 | AMI Pertama Gore Sun reset o Sinsegandentonseing | Purveteno pupa oesana ran, sea | esianezozoizann | ANPerara Guns [SMP Regent a ‘insresndsntonseing | Somagede Antone: a [Su Nene 15. (Ri a i, S.Pd._ 10 ger five vam Soa. |oeosczozxzzom | AM erama- Guns [SMP Nese ant Dense Guru SMP Rege? 16. jita aeni, S.f lows aapaen, sea | ancaionsnons | Sieroma curs SMP Ail Petona Ga SMP eae vy unisetaninguh Spa | 195206ox20zorzann3 | AMI Perms su ee Aili benann “Gara SMP Nege ve parmomnyaa, sea | sszonszozoxsona | A Perea Guru | SMP Neer PaavasiRakirawall | scosvavnoaanose [AMI Pertona: Guts SMP Nege 3 a Matemaita Kebasen 22 SP aatmata, | jpuooanonranoa | PHIM GaTd SM Nee ‘sPd. Bahasa Indonesia Sumbang| 24, ftahmowat Lautan, sa 10no1225202012207 | A Porta ert| a [= A RevamiAaaFopasananozios | AM Pera Si cea 23, nga Tete, sa | r99siozszozorzz009 | Ai Petama-Guu | SMP Negeri] 2 tsar rsasizanorzont | Atom | Pee 25, [Along Pudak Pinas s.ea. | 199301222020122018 Pentigae in nace pee = PoretrasewaTahnon, —Fosemananoraen | ANPetama-curw—| SMP eae Bimbingan dan Konseling | Rawalo 27, feat Bintan, Pa 19680905202012008 ee ing [eta 2a. fsnaisepuyono,ses. | 9600szozor2iom [AMM Perama uu | Sur Nagel? 2. for A Pa. sssetnizzn012013 | APE an 30, frutendiyni sre | assnzzracaoaaoss [AiPerama-Guru | SMP Neget7 op NY | a99011202020122009 | sau rerama-cur tel _| SON? 8an6 22 frantiana Dest, sa | aeszoezonozzosa | AM erama Gory | | BMP Nepei2 28. frnesv warantta, sea. | 298908302020122023 | ays pertmacurvpa_| Senta 24 faut saya nugrobo, Sra. | asoaxzaoaoazioxo | An Pertama~Gure | SME Negen2 36 fatinamamah,s.ed, | r9s0isoszozorzz0u: | AhPertama-Gura | SMP Neger 5 28, foun nratmentar, sre | sssz0snozoznnzz0ns | ANPertame: Guru | SMP Neger 2 37. hissurat.sPa asesosszzononzom | AM Ferama; Guns | SMP eget 2 fas newat S ‘wezoiasamonaoss |AniFeram Guru | SMP NegehZ emer Ae tava, 5a. | a9soworsozaasoar | Ml Pertame Guns || SM Wega 3 low omat spa. ‘| ogaoszeaozoazoia | A Fertome-Gura || SMP NegeZ BADAN KEPEGAWAIAN, PEI INGAN SUMBER DAYA MANUSIA LaFPe ‘NIP; 796304081988 101002 Tembusan 4, Bupati Banyumas (sebagai laporan) ; 2SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Selubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untulc menjadi Peserta Pelatihan Basar CPNS pada ....(nama lembaga penyelenggara Pelatihan) Angkatan........'ahun Saya yang bertanda tangan di bawah Nama, (dengan gelar) NIP Instan: Jabatan, menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS, Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara huleum Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyatakan, Materai 10.000 NIP,10. 1, 2 3 14 15. 16. 1”. oo 8. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH I Saab No, 20 A Sond Tl(0274)47 3086 Fax(0274)74737% E-atslt@lowatengeh sold sEMARANG 60235, BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS Nama Dikat Nama CPNS Lengkap dengan Gelar NIP CPNS Jonis Kelamin Tempat Tanggal Lair Jabatan CPNS Pangkat Golongan CPNS Unit Kerja ‘Alamat Unit Kerja Nomor Telepon Unit Kerja Nomor Fax Unit Kerja E-mail Unit Kerja {nstansi Pengirim Pendidikan Formal Terakhir ‘Alamat Rumah Nomor HP /WA Pribadi ‘Alamat Email riba Kontak Person (SuamiNstsfSaudaralOrang Tua) as foto terbaru ukuran 4x6; Mengenakan papan nama; Ut lak/-laki berdasi panjang; Utk perempuan berdasi kupu; Bagi yg berjilbab wama hitam dan tidak bercadar; Latar belakang merah tua; Keterangan: PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BPSDMD PROVINSI JAWA TENGAH POLA KERJA SAMA DENGAN BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022 *) Cl Lakitakt C1 Perempuan +) Cistam Cprotestan Cikatotk Cindy Cleudna CI Lainnya Osa Clo: Che Ons Oo Ost Ose Css = ~ een Tone RW DesaiKelurahan, Kee... KabiKota ee POW Tol Noma Alamat_: Kota: TolplHP : eae Purwokerto, eccesee 2022 Tanda Tangan dan Nama Lengkap *) Beri tanda ‘V" pada kotak yang dipiih. SIAN DITULIS DENGAN HURUF BESAR/BALOK YANG JELAS1 18. 18. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH { Seliabudi No. 201 A Srondol Telp:(0274)7473066 Fax (0274)7473701 E-mail aklal@jawatengah.go.id ‘SEMARANG 50235 BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS Nama Diklat "Nama CPNS Lengkap dengan Gelar NIP CPNS Jenis Kelamin ‘Tempat | Tanggal Lahir ‘Agama Jabatan CPNS Pangkat Golongan CPNS Unit Kerja Alamat Unit Kerja Nomor Telepon Unit Kerja [Nomor Fax Unit Kea E-mail Unit Kerja Instansi Pengiim Pendigikan Formal Terakhir ‘Alamat Rumah Nomor HP WA Pribadi ‘Alamat Email Pribadi Kontak Person (Guamifst!SaudaralOrang Tua) Pas foto terbaru ukuran 4x6; Pakaian putih lengan panjang; Mengenakan lencana KORPRI; Mengenakan papan nama; Utk lak-4aki bordasi panja Utk perempuan berdasi kupu; Bagi yg berjbab warna hitam dan tidak bercadar; Latar belakang merah tua; Keterangan: PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BPSDMO PROVINSI JAWA TENGAH POLA KERJA SAMA DENGAN BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022 *) Co Lakai 1 Perempuan +) Cstam Clrrotestan Cikatork Clkindy Clevdna C1 Lainnya Costa Clot DesaiKelurahan. Kabikota, Tep Nama: Alamat Kota: TelplP = 5 Purwokerto,... 2022 Tanda Tangan dan Nama Lengkap 5) Ber landa “V" pada kotak yang dipith._ /S/AN DITUUS DENGAN HURUF BESARJBALOK YANG JELASPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH 1. Seliabudh No, 264 A Grondol Toip (0274)7473000 F wx (0274)7473701 mail Hhlalgjawatengal yo GEMARANO 50233, 1, Nama Pelatinan —:_ PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BPSDMD PROVINS! JAWA TENGAH POLA KERJA SAMA DENGAN BADAN KEPEGAWAIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2022. 2. Nama CPNS 3. NIP 4. Unit Kerja BIODATA MENTOR PELATIHAN DASAR CPNS 1. Nama Mentor Jabatan Eselon Pangkat Golongan ‘Alamat Unit Kerja 8. Nomor Telepon/HP 8, Jenis Kelamin +‘) Cl Lokitaki C2) Porempuan ‘Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi montor bag! peserta Pelatihan Dasar CPNS sebagaimana tersebut di atas. 2022 Tanda Tangan Mentor dan Nama Lengkap *) Bon tanda °V" pada kotak yang dipiin