(JUDUL)

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
dr. Dian Novitasari
PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP.19771010200501 2 016
BADAS

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
1
2. Apakah petugas.............................................. ?
2
3. Apakah petugas............................................. ?
2
4. Apakah petugas.............................................. ?
3
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...........................................) (...........................................)