FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE-19 (COVID-19)

UPT PUSKESMAS : …………………………………………………………….

NAMA/SUAMI : …………………………………………………………….
UMUR : …………………………………………………………….
NO.TELP/KONTAK : …………………………………………………………….

Beri Tanda contreng pada kolom yang sesuai !

I. GEJALA

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Demam/Riwayat Demam
2 Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Nafas
II. FAKTOR RESIKO

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Riwayat perjalanan keluar negri atau kota-
kota terjangkit Covid-19 di Indonesia
2 Memiliki salah satu Riwayat atau lebih,
dibawah ini :
a. Riwayat kontak erat dengan Covid-19
atau
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas
kesehatan yang berhubungan dangan
pasien Covid-19
c. Memiliki demam (38oC) atau riwayat
demam,memiliki riwayat perjalanan
keluar negri/kota zona merah
CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalam Pemantauan Kesimpulan
(PDP) (ODP)
Gejala No.1 + No.2 + No.3 Dan Gejala No.1 Dan No.2 atau Pasien Dalam Pengawasan
(PDP)
Faktor Resiko No.1 atau Gejala Faktor Resiko No.1
No.1atau No.2 dan salah satu Orang Dalam Pemantauan
(ODP)
atau lebih Faktor Resiko No.2
Bukan Keduanya
TINDAK LANJUT
PDP ATAU ODP RUJUK UGD

Garut, …………………………………….2020
Petugas Yang Memeriksa

………………………………………………………

ALUR RUJUKAN

1. Dokter Puskesmas Konsul ke Group DinkesDokter Siaga Covid-19

2. Bidan/Dokter Fungsional konsul atau laporan ke Group Konsultasi Terpadu
3. Laporan ke SIJERUK GARUT 119 untuk Fasilitas Rujukan ke RSUD dr.Slamet