1.

SPD No : 800/ /PKM/VI/2022

Berangkat Dari : Puskesmas Garawangsa
( Tempat/Kedudukan) :
Ke : RSUD dr.Slamet Garut
Pada Tanggal : 02 Juni 2022

H. Asep Sobur, S.Kep,Ners,MM

Nip: 19681020 198803 1 003
II. Tiba di : RSUD dr.Slamet Garut Berangkat dari : RSUD dr.Slamet Garut
Pada Tanggal : 02 Juni 2022 Ke : Puskesmas Garawangsa
Pada tanggal : 02 Juni 2022

........................................................... ................................................................
Nip : Nip :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

........................................................... ................................................................
Nip : Nip :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

........................................................... ................................................................
Nip : Nip :
V. Tiba di : Puskesmas Garawangsa
Pada Tanggal : 02 Juni 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebutdi atas adalah benar dilakukan atas perintahnyadan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Garawangsa

H. ASEP SOBUR, S.Kep Ners,MM

Nip: 19681020 198803 1 003
VI. CATATAN-CATATAN LAIN
VII. Perhatian Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengarahkan tanggal berangkat tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan –peraturan . Keuangan Negara Menderita akibat kesalah, kelalaian, dari kealpaan
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GARAWANGSA
Jl Pataruman No 16 Sukaratu-Sucinaraja Tlp (0262) 2448954 pos 44186
email : garawangsa15@gmail.com

Nomor : 800/ /PKM/VI/2022

SURAT PERJALANAN DINAS
( SPD )

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Garawangsa

Nama Pegawai Yang Diperintahkan : Ismi Hilda Khoerunisa,AMd.Keb
2
NIP /NR.PTT : -
a.Pangkat dan Golongan Ruang Gaji : -
Menurut PP No. 6 Tahun 2007
3
b.Jabatan / Instansi : Bidan
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : 2 s/d 30 KM
4 Maksud Perjalanan Dinas : Merujuk Pasien
5 Alat Angkutan Yang dipergunakan : Ambulan
6 a.Tempat Berangkat : Puskesmas Garawangsa
b.Tempat Tujuan :
7 a.Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari
b.Tanggal Berangkat : 02 Juni 2022
c.Tanggal Harus Kembali : 02 Juni 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. Kurnia Ratna D,AMd.Keb Bidan
2. Cep Eka Bidan
3.
9 Pembebanan Anggaran
a.Instansi : a.Dinas Kesehatan Kab. Garut
b.Mata Anggaran : b.BPJS
1
Keterangan Lain :
0
Dikeluarkan di : Garut
*Coret yang tidak perlu Pada tanggal : 02 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Garawangsa

H. ASEP SOBUR, S.Kep Ners,MM

Nip: 19681020 198803 1 003