DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS GARAWANGSA

Jl.Sukaratu Rt.02 Rw.02 Ds.Sukaratu Kec.Sucinaraja Telp.(0262)2440954
e-mail : garawangsa15@gmail.com Kode 44183

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
No.Telp/Hp : ……………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya Saya Sendiri/ sebagai Suami,Anak,Orang tua,Saudara,Wali dari :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
No.Telp/Hp : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan di rujuk ke RSIH apabila bayi
telah lahir dan harus di rujuk ke fasilitas kesehatan yang lain ibu/keluarga bersedia.

Dari penjelasan yang diberikan,saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
pemeriksaan tersebut,serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat
terjadi pasca pemeriksaan tersebut sesuai penjelasan yang telah disampaikan.

Garut, 2021
Petugas Pelaksana, Pembuat Pernyataan

( ) ( )