LAMPIRAN

Lampiran A. Lembar informed

Kode Responden :

INFORMED

SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ratmiani

NIM : B.21.03.172

Pekerjaan :Mahasiswa Program Studi D-IV Universitas Mega Buana Palopo

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul ‘Pengaruh Makanan Pantangan Selama
Masa Nifas Terhadap Kejadian Gizi Kurang Pada Balita Usia 0-2 Tahun Diwilayah Kerja
Puskesmas Langara Kabupaten Konawe Kepulauan Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2022.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat merugikan bagi anda sebagai responden.Kerahasiaan
semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak
bersedia menjadi responden, tidak ada ancaman bagi anda maupun keluarga. Jika anda
bersedia menjadi responden, saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar
persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.
Atas perhatian dan kesediannya menjadi responden saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Peneliti

Ratmiani
NIM B.21.03.172
Lampiran B. Lembar Consent
Kode Responden :

CONSENT
SURAT PERSETUJUAN
Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar permohonan
menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang akan dilakukan oleh :
Nama : Ratmiani

NIM : B.21.03.172

Pekerjaan : Mahasiswa Program Studi D-IV Universitas Mega Buana Palopo

Judul : Pengaruh Makanan Pantangan Selama Masa Nifas Terhadap Kejadian
Gizi Kurang Pada Balita Usia 0-2 Tahun Diwilayah Kerja Puskesmas
Langara Kabupaten Konawe Kepulauan Provinsi Sulawesi Tenggara
Tahun 2022
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan saya
maupun keluarga saya, sehingga saya bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini.

Langara, ……………………..

(………………………………..)
Nama terang dan tanda tangan
Lampiran C. Checklist
Kode Responden :

FORMAT PENILAIAN STATUS GIZI ANAK BALITA

1) Nama Anak :

2) BB Anak :

3) Umur Anak :

4) Jenis Kelamin :

Kesimpulan

Gizi Kurang :

Gizi Baik :
 LEMBAR KUISIONER

Kode Responden :

Tanggal :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Usia :

Agama :

Pekerjaan :

Suku :

Tingkat pendidikan :

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah pernyataan dibawah ini dengan teliti.
2. Pernyataan mohon diisi semua dengan pendapat Anda.
3. Berikan tanda check list (v) untuk jawaban yang dipilih pada kolom jawaban yang
tersedia.
4. Bila Anda ingin memperbaiki jawaban yang salah, berikan tanda silang (X) pada
jawaban yang salah dan ganti dengan jawaban baru.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Zat gizzi karbohodrat terdiri dari : nasi, roti, kentang
2 Sumber protein dapat diperoleh dari ikan, daging ayam, daging
sapi, telur, tahu, tempe
3 Lemak tidak diperlukan dalam pembentukan ASI
4 Pada ibu yang baru melahirkan memerlukan tambahan nutrisi 3
kali lipat dari kondisi biasanya untuk pemulihan tenaga atau
aktivitas ibu
5 Sayur, buah-buahan, vitamin, air tidak di prioritaskan untuk
dikonsumsi pada ibu setelah melahirkan
6 Jika ibu melakukan pantang makanan maka kebutuhan nutrisi
ibu dan bayi tidak tercukupi
7 Tidak terpenuhinya gizi pada ibu nifas merupakan dampak dari
melakukan pantang makanan
8 Ibu nifas tidak diperbolehkan mengkonsumsi makanan tertentu
9 Pada masa nifas ibu tidak mengkonsumsi nasi, kentang atau roti
10 Pada masa nifas ibu membatasi mengkonsumsi makanan-
makanan laut
11 Ibu nifas diperbolehkan mengkonsumsi makanan apapun yang
biasa dkonsumsi sehari-hari sama seperti saat sebelum hamil
12 Pada masa nifas ibu tidak boleh menggunakan garam yang
dtambahkan dalam menu masakan
13 Ibu nifas tidak boleh mengkonsumsi telur
14 Ibu nifas tidak boleh mengkonsumsi makanan yang berminyak,
bersantan
15 Ibu nifas tidak dipernolehkan mengkonsumsi kue yang
mengandung santang dan atau gula merah
16 Perilaku pantang makanan juga dilakukan oleh orang tua anda
17 Pada masa nifas ibu memilih-milih makanan untuk dikonsomsi
setiap harinya
18 Pada masa nifas ibu hanya mengkonsumsi nasi, sayur bening,
ikan panggang