PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 4/02.07/SPTJ.BLUD/IV/2022

1. Nama BLUD : Puskesmas Kali Gesing

2. Kode BLUD : 1.02.0.00.0.00.02.07
3. Nomor DPA-SKPD : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022
4. Tanggal DPA-SKPD : 3 Jan 2022
5. Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Menyatakan bahwa saya yang bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang
dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain-lain pendapatan BLUD
yang sah dan digunakan langsung pada bulan April tahun anggaran 2022.
(Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pembiayaan terlampir)

Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayan di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di
kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah di maksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan
realisasi pendapatan, belanja, dan pembiayaan.

Kali Gesing, 30 April 2022

Kepala BLUD
Puskesmas Kali Gesing

KARDI, SKM., MPH

NIP. 19640427 198711 1 001

m@sblud
NOMOR SPTJ : NOMOR : 4/02.07/SPTJ.BLUD/IV/2022
LAMPIRAN

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

PERIODE APRIL 2022

REALISASI LEBIH /
KODE NAMA ANGGARAN %
SEBELUMNYA SEKARANG S.D SEKARANG KURANG
4 PENDAPATAN BLUD 3.012.271.664,00 351.861.066,00 116.738.771,00 468.599.837,00 2.543.671.827,00 15,56
4 1 JASA LAYANAN 3.004.396.200,00 351.788.550,00 116.721.400,00 468.509.950,00 2.535.886.250,00 15,59
4 1 02 Jasa Layanan Bidang Kesehatan 3.004.396.200,00 351.788.550,00 116.721.400,00 468.509.950,00 2.535.886.250,00 15,59
4 1 02 01 Jasa Pelayanan Medis 352.188.700,00 38.557.000,00 12.397.000,00 50.954.000,00 301.234.700,00 14,47
4 1 02 01 01 Pendapatan Pelayanan Rawat Jalan 229.938.700,00 27.765.000,00 7.392.000,00 35.157.000,00 194.781.700,00 15,29
4 1 02 01 01 0001 Pendapatan Pelayanan Rawat Jalan 229.938.700,00 27.765.000,00 7.392.000,00 35.157.000,00 194.781.700,00 15,29
4 1 02 01 02 Pendapatan Pelayanan Rawat Inap 122.250.000,00 10.792.000,00 5.005.000,00 15.797.000,00 106.453.000,00 12,92
4 1 02 01 02 0001 Pendapatan Pelayanan Rawat Inap 122.250.000,00 10.792.000,00 5.005.000,00 15.797.000,00 106.453.000,00 12,92
4 1 02 02 Jasa Pelayanan Penunjang Medis 25.000.000,00 - - - 25.000.000,00 0,00
4 1 02 02 99 Jasa Pelayanan Penunjang Medis Lainnya 25.000.000,00 - - - 25.000.000,00 0,00
4 1 02 02 99 0001 Jasa Pelayanan Penunjang Medis Lainnya 25.000.000,00 - - - 25.000.000,00 0,00
4 1 02 03 Jasa Non Pelayanan 2.362.000,00 655.000,00 - 655.000,00 1.707.000,00 27,73
4 1 02 03 01 Pendapatan Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan 2.362.000,00 655.000,00 - 655.000,00 1.707.000,00 27,73
4 1 02 03 01 0001 Pendapatan Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan 2.362.000,00 655.000,00 - 655.000,00 1.707.000,00 27,73
4 1 02 04 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2.388.667.500,00 272.813.400,00 92.750.400,00 365.563.800,00 2.023.103.700,00 15,30
Kapitasi
4 1 02 04 01 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2.388.667.500,00 272.813.400,00 92.750.400,00 365.563.800,00 2.023.103.700,00 15,30
Kapitasi
4 1 02 04 01 0001 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Kapitasi 2.388.667.500,00 272.813.400,00 92.750.400,00 365.563.800,00 2.023.103.700,00 15,30
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
4 1 02 05 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non 236.178.000,00 39.763.150,00 11.574.000,00 51.337.150,00 184.840.850,00 21,74
Kapitasi
4 1 02 05 01 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non 236.178.000,00 39.763.150,00 11.574.000,00 51.337.150,00 184.840.850,00 21,74
Kapitasi
4 1 02 05 01 0001 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non 236.178.000,00 39.763.150,00 11.574.000,00 51.337.150,00 184.840.850,00 21,74
Kapitasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
4 5 LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH 7.875.464,00 72.516,00 17.371,00 89.887,00 7.785.577,00 1,14
4 5 01 Jasa Giro/Bunga 6.000.000,00 72.516,00 17.371,00 89.887,00 5.910.113,00 1,50
4 5 01 01 Jasa Giro/Bunga 6.000.000,00 72.516,00 17.371,00 89.887,00 5.910.113,00 1,50
4 5 01 01 01 Jasa Giro/Bunga 6.000.000,00 72.516,00 17.371,00 89.887,00 5.910.113,00 1,50
4 5 01 01 01 0001 Jasa Giro/Bunga 6.000.000,00 72.516,00 17.371,00 89.887,00 5.910.113,00 1,50
4 5 11 Pendapatan Lain - Lain 1.875.464,00 - - - 1.875.464,00 0,00
4 5 11 01 Pendapatan Lain - Lain 1.875.464,00 - - - 1.875.464,00 0,00
4 5 11 01 01 Pendapatan Lain - Lain 1.875.464,00 - - - 1.875.464,00 0,00
4 5 11 01 01 0001 Pendapatan Lain - Lain 1.875.464,00 - - - 1.875.464,00 0,00
JUMLAH PENDAPATAN 3.012.271.664,00 351.861.066,00 116.738.771,00 468.599.837,00 2.543.671.827,00 15,56
5 BELANJA 3.012.271.664,00 341.408.865,00 126.092.872,00 467.501.737,00 2.544.769.927,00 15,52
5 1 BELANJA OPERASI 2.679.094.264,00 341.408.865,00 126.092.872,00 467.501.737,00 2.211.592.527,00 17,45
5 1 01 Belanja Pegawai 1.536.258.549,00 187.375.290,00 63.185.365,00 250.560.655,00 1.285.697.894,00 16,31
5 1 01 01 Belanja Gaji dan Tunjangan ASN serta Pegawai BLUD 30.000.000,00 7.206.741,00 2.430.206,00 9.636.947,00 20.363.053,00 32,12
5 1 01 01 09 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan ASN serta Pegawai 30.000.000,00 7.206.741,00 2.430.206,00 9.636.947,00 20.363.053,00 32,12
BLUD
5 1 01 01 09 0001 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS 30.000.000,00 7.206.741,00 2.430.206,00 9.636.947,00 20.363.053,00 32,12
5 1 01 03 Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan 1.506.258.549,00 180.168.549,00 60.755.159,00 240.923.708,00 1.265.334.841,00 15,99
Objektif Lainnya ASN
5 1 01 03 06 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1.506.258.549,00 180.168.549,00 60.755.159,00 240.923.708,00 1.265.334.841,00 15,99
5 1 01 03 06 0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1.506.258.549,00 180.168.549,00 60.755.159,00 240.923.708,00 1.265.334.841,00 15,99
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 1.142.835.715,00 154.033.575,00 62.907.507,00 216.941.082,00 925.894.633,00 18,98
5 1 02 01 Belanja Barang 447.738.802,00 54.703.028,00 17.299.149,00 72.002.177,00 375.736.625,00 16,08
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis 447.738.802,00 54.703.028,00 17.299.149,00 72.002.177,00 375.736.625,00 16,08
5 1 02 01 01 0002 Belanja Bahan-Bahan Kimia 18.600.000,00 1.620.000,00 - 1.620.000,00 16.980.000,00 8,71
5 1 02 01 01 0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 48.875.000,00 5.419.108,00 2.628.856,00 8.047.964,00 40.827.036,00 16,47
5 1 02 01 01 0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 13.521.600,00 1.450.000,00 300.000,00 1.750.000,00 11.771.600,00 12,94
5 1 02 01 01 0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 24.670.800,00 2.778.500,00 929.500,00 3.708.000,00 20.962.800,00 15,03
5 1 02 01 01 0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 10.249.000,00 - 2.080.000,00 2.080.000,00 8.169.000,00 20,29
5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis 49.557.900,00 5.483.500,00 1.576.300,00 7.059.800,00 42.498.100,00 14,25
Kantor
5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 66.079.002,00 9.200.100,00 2.523.900,00 11.724.000,00 54.355.002,00 17,74

m@sblud
 REALISASI LEBIH /
KODE NAMA ANGGARAN %
SEBELUMNYA SEKARANG S.D SEKARANG KURANG
5 1 02 01 01 0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 7.600.000,00 1.500.000,00 500.000,00 2.000.000,00 5.600.000,00 26,32
5 1 02 01 01 0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot 18.964.000,00 840.500,00 - 840.500,00 18.123.500,00 4,43
Kantor
5 1 02 01 01 0031 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Listrik 19.201.500,00 833.500,00 365.000,00 1.198.500,00 18.003.000,00 6,24
5 1 02 01 01 0036 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat/Bahan 15.399.600,00 1.721.000,00 - 1.721.000,00 13.678.600,00 11,18
untuk Kegiatan Kantor Lainnya
5 1 02 01 01 0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 33.222.000,00 6.739.220,00 2.324.349,00 9.063.569,00 24.158.431,00 27,28
5 1 02 01 01 0038 Belanja Obat-Obatan-Obat-Obatan Lainnya 12.000.000,00 165.000,00 471.244,00 636.244,00 11.363.756,00 5,30
5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 39.498.400,00 6.977.600,00 - 6.977.600,00 32.520.800,00 17,67
5 1 02 01 01 0053 Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu 5.300.000,00 - - - 5.300.000,00 0,00
5 1 02 01 01 0056 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas 65.000.000,00 9.975.000,00 3.600.000,00 13.575.000,00 51.425.000,00 20,88
Pelayanan Urusan Kesehatan
5 1 02 02 Belanja Jasa 559.796.913,00 79.819.654,00 39.435.888,00 119.255.542,00 440.541.371,00 21,30
5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor 553.236.913,00 79.819.654,00 39.435.888,00 119.255.542,00 433.981.371,00 21,56
5 1 02 02 01 0003 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, 12.000.000,00 3.500.000,00 - 3.500.000,00 8.500.000,00 29,17
Pembawa Acara, dan Panitia
5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 189.882.000,00 39.039.000,00 28.526.000,00 67.565.000,00 122.317.000,00 35,58
5 1 02 02 01 0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum 271.104.449,00 25.580.181,00 7.538.281,00 33.118.462,00 237.985.987,00 12,22
5 1 02 02 01 0035 Belanja Jasa Tenaga Teknisi Mekanik dan Listrik 6.000.000,00 100.000,00 500.000,00 600.000,00 5.400.000,00 10,00
5 1 02 02 01 0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 1.000.000,00 23.200,00 8.700,00 31.900,00 968.100,00 3,19
5 1 02 02 01 0046 Belanja Jasa Konversi Aplikasi/Sistem Informasi 2.000.000,00 2.000.000,00 - 2.000.000,00 - 100,00
5 1 02 02 01 0050 Belanja Jasa Kalibrasi 8.000.000,00 - - - 8.000.000,00 0,00
5 1 02 02 01 0059 Belanja Tagihan Telepon 2.000.000,00 214.418,00 59.180,00 273.598,00 1.726.402,00 13,68
5 1 02 02 01 0060 Belanja Tagihan Air 450.000,00 - - - 450.000,00 0,00
5 1 02 02 01 0061 Belanja Tagihan Listrik 26.000.000,00 4.827.000,00 1.516.260,00 6.343.260,00 19.656.740,00 24,40
5 1 02 02 01 0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 15.000.464,00 2.838.606,00 950.921,00 3.789.527,00 11.210.937,00 25,26
5 1 02 02 01 0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 2.800.000,00 - - - 2.800.000,00 0,00
5 1 02 02 01 0069 Belanja Pengolahan Air Limbah 17.000.000,00 1.697.249,00 336.546,00 2.033.795,00 14.966.205,00 11,96
5 1 02 02 12 Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan 6.560.000,00 - - - 6.560.000,00 0,00
Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan
5 1 02 02 12 0003 Belanja Bimbingan Teknis 6.560.000,00 - - - 6.560.000,00 0,00
5 1 02 03 Belanja Pemeliharaan 83.000.000,00 8.560.893,00 3.547.470,00 12.108.363,00 70.891.637,00 14,59
5 1 02 03 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 13.000.000,00 1.617.000,00 1.170.000,00 2.787.000,00 10.213.000,00 21,44
5 1 02 03 02 0113 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga- 6.000.000,00 1.617.000,00 70.000,00 1.687.000,00 4.313.000,00 28,12
Alat Kantor-Mesin Ketik
5 1 02 03 02 0406 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit- 7.000.000,00 - 1.100.000,00 1.100.000,00 5.900.000,00 15,71
Komputer Unit Lainnya
5 1 02 03 03 Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 70.000.000,00 6.943.893,00 2.377.470,00 9.321.363,00 60.678.637,00 13,32
5 1 02 03 03 0001 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan 70.000.000,00 6.943.893,00 2.377.470,00 9.321.363,00 60.678.637,00 13,32
Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas 52.300.000,00 10.950.000,00 2.625.000,00 13.575.000,00 38.725.000,00 25,96
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 52.300.000,00 10.950.000,00 2.625.000,00 13.575.000,00 38.725.000,00 25,96
5 1 02 04 01 0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 46.750.000,00 9.500.000,00 2.625.000,00 12.125.000,00 34.625.000,00 25,94
5 1 02 04 01 0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 5.550.000,00 1.450.000,00 - 1.450.000,00 4.100.000,00 26,13
5 2 BELANJA MODAL 333.177.400,00 - - - 333.177.400,00 0,00
5 2 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 158.548.400,00 - - - 158.548.400,00 0,00
5 2 02 05 Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah Tangga 63.702.000,00 - - - 63.702.000,00 0,00
5 2 02 05 01 Belanja Modal Alat Kantor 63.702.000,00 - - - 63.702.000,00 0,00
5 2 02 05 01 0005 Belanja Modal Alat Kantor Lainnya 63.702.000,00 - - - 63.702.000,00 0,00
5 2 02 07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan 94.846.400,00 - - - 94.846.400,00 0,00
5 2 02 07 01 Belanja Modal Alat Kedokteran 94.846.400,00 - - - 94.846.400,00 0,00
5 2 02 07 01 0001 Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 34.014.000,00 - - - 34.014.000,00 0,00
5 2 02 07 01 0002 Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi 60.832.400,00 - - - 60.832.400,00 0,00
5 2 03 Belanja Modal Gedung dan Bangunan 174.629.000,00 - - - 174.629.000,00 0,00
5 2 03 01 Belanja Modal Bangunan Gedung 174.629.000,00 - - - 174.629.000,00 0,00
5 2 03 01 01 Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Kerja 174.629.000,00 - - - 174.629.000,00 0,00
5 2 03 01 01 0001 Belanja Modal Bangunan Gedung Kantor 174.629.000,00 - - - 174.629.000,00 0,00
JUMLAH BELANJA 3.012.271.664,00 341.408.865,00 126.092.872,00 467.501.737,00 2.544.769.927,00 15,52
SURPLUS / DEFISIT - 10.452.201,00 (9.354.101,00) 1.098.100,00 (1.098.100,00) 0,00
6 PEMBIAYAAN DAERAH - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
6 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
6 1 01 Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
6 1 01 01 Sisa Belanja Lainnya - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00

m@sblud
 REALISASI LEBIH /
KODE NAMA ANGGARAN %
SEBELUMNYA SEKARANG S.D SEKARANG KURANG
6 1 01 01 01 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
Tahun Anggaran Sebelumnya
6 1 01 01 01 0001 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
Tahun Anggaran Sebelumnya
JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
JUMLAH PEMBIAYAAN NETTO - 3.093.656,00 - 3.093.656,00 (3.093.656,00) 0,00
SILPA - 13.545.857,00 (9.354.101,00) 4.191.756,00 (4.191.756,00) 0,00

Kali Gesing, 30 April 2022

Kepala BLUD
Puskesmas Kali Gesing

KARDI, SKM., MPH

NIP. 19640427 198711 1 001

m@sblud