ASOSIASI

DOKUMENTERIS NUSANTARA
Epicentrum Walk Lantai 5, Unit B525
Jl. H.R. Rasuna Said, Kuningan,
Jakarta Selatan 12920


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
(PEMBERIAN IZIN)

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No KTP :
Alamat :
Kedudukan dalam Film/Program : Narasumber/Subjek

Dengan ini memberikan izin kepada,

Nama : (Sutradara/Produser)
No KTP :
Alamat :

untuk merekam/memotret saya dan juga merekam suara saya dan menggunakan gambar,
foto, siluet dan reproduksi saya dalam bentuk lainnya dari rupa fisik dan suara saya sebagai
bagian dari program yang bertema:
Perubahan Kondisi Sosial Budaya yang Terjadi pada Masyarakat dalam
Menghadapi Wabah COVID-19
yang diproduksi sebagai bentuk pelaksanaan dari Program Rekam Pandemi Covid-19, melalui
Asosiasi Dokumenteris Nusantara dan Direktorat Jenderal Kebudayaan Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan RI. Dan selanjutnya saya juga memberikan izin tidak terbatas untuk
distribusi, publikasi, promosi, pameran dan pemanfaatan gambar dan suara dengan metode
apapun, dengan perangkat yang ada dan dikenal sekarang ini atau pun dengan perangkat
teknologi selanjutnya pada masa depan nanti.

Saya setuju dan menegaskan bahwa baik saya atau siapa pun yang bertindak untuk saya,
sepenuhnya memahami arti dan akibat dari perjanjian ini.

______________________________________
(Tempat, Tanggal)

Tanda tangan
bermaterai Rp 6.000,00

______________________________________
(Nama Lengkap)