Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Skrining

    Diunggah oleh

    Andri Taufik Hidayat
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM SKRINING

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Form Skrining

    Diunggah oleh

    Andri Taufik Hidayat

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    A.

    IDENTITAS Hasil Skrining: Paraf Petugas:


    Nama : ……………………………………………….  Lanjut Vaksin
    NIK : ……………………………………………….  Tunda
    Umur : ……………………………………………….  Tidak Diberikan
    NO HP : ………………………………………………. Hasil Vaksinasi Paraf Petugas
     Jenis Vaksin :
    B. SKRINING , VAKSINASI, DAN OBSERVASI  No Batch :
    No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut  Tanggal Vaksinasi :
    1 Suhu Suhu >37,5 ditunda  Jam Vaksinasi :
    2 Tekanan Darah >180/110 istirahat 15 menit Hasil Observasi Paraf Petugas
    jika masih tinggi ditunda  Tanpa Keluhan
    Pertanyaan Ya Tidak  Ada keluhan, Sebutkan ………………………
    1 Pertanyaan untuk V1 Jika Ya : Vaksinasi
    Apakah anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah Sakit Persetujuan Vaksinasi COVID-19
    berat seperti sesak napas, bengkak
    dan urtikaria seluruh badan karena Saya yang bertandatangan di bawah ini:
    vaksin?
    Pertanyaan untuk V2 Jika Ya: merupakan Nama : …………………………………………………..
    Apakah anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk V2
    berat setelah V1? Tanggal Lahir : …………………………………………………..
    2 Apakah anda sedang hamil? Jika sedang hamil tunda
    sampai melahirkan Alamat : ……………………………………………………
    3 Apakah anda mengidap autoimun : Jika Ya, vaksinasi ditunda
    No HP : ……………………………………………………
    asma, lupus, dll jika sedang dalam keadaan
    akut atau belum terkendali
    Menyatakan dengan sesungguhnya setelah mendapatkan penjelasan yang diberikan dan dinyatakan
    4 Apakah anda sedang mendapat Jika Ya, Vaksinasi ditunda
    memenuhi syarat, maka saya
    pengobatan untuk gangguan atau dirujuk
    pembekuan darah, kelainan darah, BERSEDIA / MENOLAK
    defisiensi imun dan penerima
    transfuse darah? Untuk menerima vaksinasi COVID-19
    5 Apakah anda sedang mendapatkan Jika Ya, vaksinasi ditunda
    pengobatan imunosupressant seperti dan dirujuk. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan vaksinasi
    kortikosteroid dan kemoterapi? COVID-19, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan yang terjadi pasca tindakan
    6 Apakah Anda memiliki riwayat Jika Ya vaksinasi ditunda medis. Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah pemantauan Pemerintah
    jantung berat dalam keadaan sesak? dan dirujuk Kabupaten Bandung
    PERTANYAAN UNTUK LANSIA
    7 1. Apakah anda kesulitan untuk naik
    10 anak tangga?
    2. Apakah anda sering merasa Bandung, …………………………..
    kelelahan? Peserta Vaksinasi COVID-19
    3. Apakah anda memiliki paling sedikit
    5 dari 11 penyakit (HT,DM, Ca,
    PPOK, Serangan jantung, gagal
    jantung kongestif, nyeri dada, asma
    ,nyeri sendi, stroke, dan penyakit (…………………………………………..)
    ginjal?
    4. Apakah anda mengalami kesulitan
    berjalan kira-kira 100-200 meter?
    5. Apakah anda mengalami
    penurunan berat badan yang
    bermakna dalam setahun terakhir?

    Anda mungkin juga menyukai