FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn./Ny...DENGAN ...................................

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Komposisi Anggota Keluarga

N Hub.
Nama JK Usia Agama Pendidikan Pekerjaan
o dgn KK
1

2. Genogram

Ny.T

Keterangan

: perempuan : tinggal serumah

: laki-laki : meninggal

: menikah : klien

: keturunan/anak
 3. Tipe Keluarga

4. Latar Belakang Budaya

5. Nilai-nilai Spiritual

6. Status Sosial Ekonomi

7. Aktivitas Rekreasi / Waktu Luang

B. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
2. Tugas Perkembangan Yang Belum Terpenuhi/Terlaksana Pada Tahap
Perkembangan
3. Riwayat Keluarga Inti
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik Rumah
2. Karakteristik Tentangga Dan Komunitas Tempat Tinggal
3. Mobilitas Geografis Keluarga
4. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat
5. Sistem Pendukung Keluarga
D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran
4. Nilai/Norma Keluarga
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
2. Fungsi Sosialisasi
3. Fungsi Perawatan Kesehatan

F. Koping Keluarga
1. Stresor Jangka Pendek dan Jangka Panjang

2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi Stressor

3. Strategi Koping Yang Digunakan

G. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tn.U Ny.T

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher dan Tenggorokan
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Berat Badan 73 kg 47 kg
Tinggi Badan 160 cm 155 cm
Tekanan Darah TD: 130/90 mmhg TD: 140/90 mmhg
Suhu Tubuh 36,2 0C 36,0 0C
Penunjang Lainnya

H. Harapan Keluarga Terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

I. Pengkajian Penjajakan II
Masalah Kesehatan Keluarga
1. Masalah Kesehatan Keluarga: Keluarga Ny.T menderita hipertensi, dan asam urat
baru diketahui ketika dilakukan pengecekan asam urat oleh perawat
a. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang masalah dan tanda gejala pendukung
masalah?
b. Penyebab?
c. Akibat?
Menyelesaikan Masalah
2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut?

Memberikan Perawatan Anggota Keluarga

3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan terhadap anggota keluarga
dengan masalah tersebut diatas atau apa upaya penanggulangan yang dilakukan
keluarga?

Modifikasi Lingkungan
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan
keberhasilan penyelesaian masalah?
 Sarana Fasilitas Kesehatan
5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada
dimasyarakat untuk mengatasi masalah tersebut diatas?