Perihal : Permohonan Surat Izin Toko Obat

Sumpur Kudus, 03 Juni 2022

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sijunjung
Di
Muaro Sijunjung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwi Ditia Zazzora
No. KTP : 1303097008990001
Alamat : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus
No. Hp : 0822 9862 5722
No. STRTTK : 1999/08/30/STRTTK/13.2021/2.0028
Masa berlaku STRTTK : 10 Agustus 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Toko Obat pada :

Nama Toko Obat : Toko Obat Dwi Putri

Alamat : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus
No. Hp : 0822 9862 5722

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. STRTTK yang masih berlaku
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Foto denah lokasi
5. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 Lembar

Demikianlah atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Dwi Ditia Zazzora