Formulir 1

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Yetti Hendra

Jabatan : Pengelola Toko Obat
Nama Fasilitas Kefarmasian : Toko Obat Dwi Putri
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus, Kec. Sumpur
Kudus
Telepon : 0812 8285 6370
E-mail : yettihendra36@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Dwi Ditia Zazzora

Tempat, tanggal lahir : Kumanis, 30 Agustus 1999
Alamat Rumah : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus, Kec. Sumpur
Kudus
Telepon : 0822 9862 5722
E-mail : dwiditiazazzora67@gmail.com
No. STRTTK : 1999/08/30/STRTTK/13.2021/2.0028

Masa berlaku STRTTK sampai (10/Agustus/2027)

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di fasilitas yang saya pimpin.

Dengan surat keterangan ini dibuat dengan dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan SIPTTK.

Sumpur Kudus,

( Dwi Ditia Zazzora, S.Farm )

 Formulir 2

REKOMENDASI PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Riya Melina, AMd. Keb

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sumpur Kudus
Nama Instansi : UPTD Puskesmas Sumpur Kudus
Alamat Instansi : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus, Kec.
Sumpur Kudus
Telepon : 0811 4227 920

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Dwi Ditia Zazzora, S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Kumanis, 30 Agustus 1999
Alamat Rumah : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus, Kec.
Sumpur Kudus
Telepon : 0822 9862 5722
E-mail : dwiditiazazzora67@gmail.com
No. STRTTK : 1999/08/30/STRTTK/13.2021/2.0028
Masa berlaku STRTTK sampai : (10/Agustus/2027)

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Toko Obat Dwi Putri

Alamat : Jr. Kampung Rajo, Nagari Sumpur Kudus, Kec.

Sumpur Kudus

Dengan surat keterangan ini dibuat dengan dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan SIPTTK.

Sumpur Kudus,

( Riya Melina, AMd. Keb )