FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan :
*)Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Skema Sertifikasi: Judul : KLASTER PEMELIHARAAN KENDARAAN RINGAN SISTEM KONVENSIONAL

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 5.7.1
Tujuan Asesmen Sertifikasi
:

: Sertifikasi Ulang

: Pengakuan kompetensi Terkini (PKT)

: Rekognisi Pembelajaran Lampau

: Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/ Standar Khusus)
1. OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI
2. OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI
3. OTO.KR01.016.01 Mengikuti Prosedur Kesehatan & Keselamatan Kerja SKKNI
Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan
4. OTO.KR01.017.01 SKKNI
Perlengkapan Tempat Kerja

5. OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

 6. OTO.KR02.001.01 Memelihara/Servis Engine dan Komponen-Komponennya SKKNI
7. OTO.KR02.010.01 Memelihara/servis sistem pendingin dan komponennya SKKNI
8. OTO.KR02.014.01 Memelihara/Servis Sistem Bahan Bakar Bensin SKKNI
9. OTO,KR02.020.01 Pemeliharaan/Servis Sistem Kontrol Emisi SKKNI
Memelihara/Servis Unit Kopling dan Komponen -
10. OTO.KR03.001.01 SKKNI
Komponennya Sistem Pengoperasian

11. OTO.KR03.004.01 Memelihara/servis transmisi manual SKKNI

12. OTO.KR03.010.01 Memelihara/Servis Unit Final Drive / Gardan SKKNI
13. OTO.KR04.002.01 Memelihara/Servis sistem rem SKKNI
14. OTO.KR05.001.01 Menguji, Memelihara/Servis dan Mengganti Baterai SKKNI
15. OTO.KR05.006.01 Memperbaiki sistem starter dan pengisian SKKNI
16. OTO.KR05.011.01 Memperbaiki sistem pengapian SKKNI

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
Peserta didik pada SMK bidang Kompetensi Keahlian Teknik
1.
Kendaraan Ringan yang telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran
Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah melaksanakan
2.
Praktek Kerja Induslri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

4.

5.

Rekomendasi (diisi oleh LSP ): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon : Nama
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanggal
*) coret yang tidak sesuai Tanda Tangan

Catatan : Administrasi LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/Tanggal