No Keluarga

No Bangunan

Nama KK/Anggota Keluarga

Alamat Dusun/RT
NIK
Tgl.Lahir
Agama
Status
Pendidikan Pekerjaan
DATA KELUARGA SEHAT

No BPJS
DESA.................................
KECAMATAN MEGANG SAKTI

KB

Bersalin Nakes

Imunisasi Lengkap

Asi Eklusif

Balita ditimbang

TB Paru dapat pengobatan standar

Hipertensi berobat teratur

Gangguan jiwa tidak ditelantarkan

Tidak merokok

JKN

Air Bersih

Jamban Sehat

Keterangan