SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( APS )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Saya selaku ( Ibu/ayah/Istri/Suami/Anak/Wali ) dari pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
TMRS :
NO RM :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak RSU MMC
untuk pulang atas permintaan sendiri dengan alasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh pihak RSU MMC
mengenai penyakit dan kemungkinan resiko terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggungjawab kami pihak keluarga dan tidak akan
menyalahkan pihak RSU MMC.

Demikian keputusan ini saya buat dengan sadar dan sungguh-sungguh untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Manado…………/………/2022

Nama Jelas

Ttd & Materai