SURAT PERNYATAAN MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Muhlis Usman
Tempat / Tanggal Lahir : Kalabahi, 15 Desember 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK : 5305011512910001
Pendidikan / Jurusan : D III – Manajemen Administrasi Obat dan Farmasi
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Pengelola Poliklinik
Unit Penempatan yang dilamar : Puskesmas Limarahing
Agama : Islam
Alamat : Moepali RT 004 / RW 002 Kel. Binongko
Kec. Teluk Mutiara Kab. Alor.
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi dan menjalankan tugas sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Alor sesuai
unit kerja penempatan berdasarkan hasil kelulusan CPNS Formasi Tahun 2021 dan saya
tidak akan mengajukan permohonan pindah keluar wilayah Pemerintah Kabupaten Alor
maupun ke unit kerja lain di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Alor, sebelum memiliki masa
kerja aktif selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Alor.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 07 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Abdul Muhlis Usman