SURAT PERNYATAAN MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (diisi sesuai nama yang tertera pada ijasah)
Tempat/Tanggal Lahir : …………….., ……………………………
Jenis kelamin : …………………………………………….
NIK : …………………………………………….
Pendidikan/Jurusan : (diisi sesuai pendidikan/Jurusan yg dimiliki)
Jenis Formasi : (diisi sesuai jenis Formasi yang dipilih)
Jabatan yang dilamar : (diisi sesuai jenis Jabatan yang dipilih)
Unit Penempatan yang dilamar : (diisi Unit Kerja Penempatan yang dipilih)
Agama : …………………………………………….
Alamat : (diisi sesuai alamat yang tertera pada KTP)
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi dan menjalankan tugas
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Kabupaten Alor sesuai unit kerja penempatan berdasarkan hasil kelulusan
CPNS Formasi Tahun 2021 dan saya tidak akan mengajukan permohonan pindah
keluar wilayah Pemerintah Kabupaten Alor maupun ke unit kerja lain
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Alor, sebelum memiliki masa kerja aktif
selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal pengangkatan menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Alor.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
...................., 07 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. ttd

10.000

(…………………………………..)
Catatan :
 Diketik menggunakan Komputer;
 Jenis Huruf Arial;
 Ukuran 12;
 Spasi 1,5;
 Jenis kertas A4.