APOTEK ALFATIH FARMA

Jl. Lintas Sumbawa Rasabou Sila

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO. SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Hasanah, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 33/015/2017

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada:

Nama PBF :
Alamat :
No. Telepon atau fax :
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah dalam Ket.
. Prekursor Kekuatan angka dan
Sediaan huruf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Obat prekursor farmasi akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : Alfatih Farma
Alamat Lengkap : Jl. Lintas Sumbawa Rasabou Sila
Surat Izin APotek : 53/34/105/KES.APT/2017

Bima,
Apoteker Penanggungjawab Apotek,

Nur Hasanah S. Farm., Apt.

No.SIPA: 33/015/2017
 APOTEK ALFATIH FARMA
Jl. Lintas Sumbawa Rasabou Sila

SURAT PESANAN OBAT-OBA TERTENTU

NO. SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Hasanah, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
No. SIPA : 33/015/2017

Mengajukan permohonan kepada:

Nama PBF :
Alamat :
No. Telepon atau fax :
No Nama Obat Zat Aktif OOT Bentuk dan Satuan Jumlah dalam Ket.
. Kekuatan angka dan
Sediaan huruf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : Alfatih Farma
Alamat Lengkap : Jl. Lintas Sumbawa Rasabou Sila
Surat Izin APotek : 53/34/105/KES.APT/2017

Bima,
Apoteker Penanggungjawab Apotek,

Nur Hasanah S. Farm., Apt.

No.SIPA: 33/015/2017

Catatan:
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat pesanan hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan Dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap