Berita Acara Penarikan Barang

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA

KAB. BIMA
Jln. Lintas Sumbawa - Sondosia Kec. Bolo Kabupaten Bima Tlp.-
E-mail : rsudsondosiakabbima@gmail.com
BERITA ACARA PENARIKAN BARANG

N0M0R :/ / / 2017
Pada hari...................tanggal ..............bulan .....................tahun ................. telah
dilakukan penarikan sejumlah alat-alat/barang habis pakai (BHP) dan obat-obatan Emergency di
ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Sondosia. Hal ini dikarena kan
kurangnya pantauan serta pengawsan terhadap ketersediaan BHP maupun Obat-obatan
emergancy yang dimaksud, dalam hal ini tidak sesuainya jumlah BHP serta obat-obatan
Emergency yang di serahkan oleh pihak gudang obat pada tanggal 7 september 2016 dengan
stock akhir yang ada di IGD.
Adapun nama serta jumlah BHP dan Obat-obatan yang dimaksud tertera dalam
rincian terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bima,10 April 2017
Kepala IFRS Kepala Ruangan IGD

RSUD SONDOSIA RSUD SONDOSIA
Sri ijawati,S.Farm.Apt Irfan, S.Kep

NIP. NIP.
Mengetahui,
Direktur
RSUD SONDOSIA
dr . Adiwinarko
NIP.
KAB. BIMA
Daftar BHP dan Obat-obatan Emergency
No. Nama Barang Jumlah awal Jumlah Akhir

1. Abocath 24 10 10
2. Abocath 22 10 7
3. Abocath 20 10 13
4. Abocath 18 10 11
8. Infuset Makro 10 8
9. Infuset Mikro 10 12
10. Ketorolac Inj 10 8
11. Epineprin Inj 5 10
13. Aminophilin inj 3 5
14. Dexametason Inj 10 18
15. Scopamin Inj 3 2
16. Furosemid inj 10 18
17. Lidocain Inj 20 10
KAB. BIMA

N0M0R : / / / 2019
Pada hari kamis tanggal empat bulan April tahun dua ribu Sembilan belas telah
dilakukan penarikan sejumlah alat-alat/barang habis pakai (BHP) dan obat-obatan Sisa pasien
di ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Sondosia. Penarikan ini di
saksikan oleh kepala ruangan beserta staf IGD.
rincian terlampir.
Bima, 4 April 2019
Mengetahui,
PJ IFRS Kepala Ruangan IGD

Ulfatun hasanah, A.Md.Farm

NIP.19890525 201101 2 014 NIP.
KAB. BIMA
LAPORAN PENARIKAN OBAT
DARI UNIT : IGD
TANGGAL : 04 APRIL 2019
NO NAMA OBAT SATUA JUMLAH ED PARAF

N
1. Magten botol 1 Mei 20
2. Antasida Doen botol 1 Jul 21
3. Alpara botol 1 Aug 20
4. Thiamfilex botol 1 Juli 22
5. Cefadroxil botol 1 Mar 21
6. Paracetamol infus botol 1 Jul 20
1g/100ml
7. Sidiadryl IV/IM 150g/15ml vial 1 Jun 20
8. Ampicilin injek 1,0 g vial 1 Jun 19
9. Pelarut untuk OMeprazol vial 1 kondisi telah Jan 20
40 mg dipakai
10. Piracetam 1g/5ml Vial 4 Jul 20
11. Tranexamid acid IV Vial 1 Jan 21
100mg/ml
12. Valisanbe Vial Ada 2 09 Aug
1 kondisi baik 20
1 kondisi telah
dipakai
13. Benzyl Alkohol Vial 1 Feb 22
14. GITAS (hyoscine N- Vial 1 May 20
buthylbromide 20 mg/ml
15. Citicolin sodium Vial 1 Apr 20
250mg/2ml
16. Natrium phenytoin 2ml Vial 1 Sep 19
17. Furosemid Vial 2 Sep 19
Okt 19
18. Diphenhydramine Vial 1 Feb 22
19. Cedatop (dopamine Vial 1 Jun 20
20. Cathejell 12.5 g Tube 3 Des 19
21. Norit Tablet 34 Jul 23
22. Paracetamol 10mg/ml Botol 1 11 20
23. KA EN 3B Flash 2 kondisi telah 15 mei
dipakai 21
24. Spuit 50 ml Pcs 1 Mar 23
25. Foleycath 2 way 3-5ml/cc Pcs 2 29 Mei
20
26. Iv catheter 24 g pcs 2 Jun 23
23 jan
20
Kepala Ruangan Petugas Farmasi
( . . .. . . . . .. . . .. . . . . .. . . .) ( . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . .)
KAB. BIMA
KAB. BIMA

N0M0R : / / / 2019
Pada hari ………… tanggal ………… bulan …………. tahun dua ribu Sembilan belas
telah dilakukan penarikan sejumlah alat-alat/barang habis pakai (BHP) dan obat-obatan Sisa
pasien di ruangan ………………………………. Rumah Sakit Umum Sondosia. Penarikan ini di
saksikan oleh kepala ruangan beserta staf ruangan yang bersangkutan.
rincian terlampir.
Bima, …………………. 2019
MENGETAHUI
PJ IFRS Kepala Ruangan

Ulfatun hasanah, A.Md.Farm

NIP.19890525 201101 2 014 NIP.
KAB. BIMA
LAPORAN PENARIKAN OBAT
DARI UNIT :
TANGGAL :
NO NAMA OBAT SATUA JUMLAH ED PARAF

N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
KAB. BIMA
Kepala Ruangan Petugas Farmasi
( . . .. . . . . .. . . .. . . . . .. . . .) ( . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . .)

Berita Acara Penarikan Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Penarikan Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA

BERITA ACARA PENARIKAN BARANG

Pada hari...................tanggal ..............bulan .....................tahun ................. telah

kurangnya pantauan serta pengawsan terhadap ketersediaan BHP maupun Obat-obatan

stock akhir yang ada di IGD.

Bima,10 April 2017

Kepala IFRS Kepala Ruangan IGD

Sri ijawati,S.Farm.Apt Irfan, S.Kep

Daftar BHP dan Obat-obatan Emergency

No. Nama Barang Jumlah awal Jumlah Akhir

BERITA ACARA PENARIKAN BARANG

saksikan oleh kepala ruangan beserta staf IGD.

Bima, 4 April 2019

PJ IFRS Kepala Ruangan IGD

Ulfatun hasanah, A.Md.Farm

LAPORAN PENARIKAN OBAT

DARI UNIT : IGD

TANGGAL : 04 APRIL 2019

NO NAMA OBAT SATUA JUMLAH ED PARAF

Kepala Ruangan Petugas Farmasi

BERITA ACARA PENARIKAN BARANG

pasien di ruangan ………………………………. Rumah Sakit Umum Sondosia. Penarikan ini di

saksikan oleh kepala ruangan beserta staf ruangan yang bersangkutan.

Bima, …………………. 2019

PJ IFRS Kepala Ruangan

Ulfatun hasanah, A.Md.Farm

LAPORAN PENARIKAN OBAT

NO NAMA OBAT SATUA JUMLAH ED PARAF

Kepala Ruangan Petugas Farmasi

Anda mungkin juga menyukai