TELAAH ADMINISTRASI FARMASIS TELAAH ADMINISTRASI FARMASIS TELAAH ADMINISTRASI FARMASIS

No. UraianResep YA TIDAK No. UraianResep YA TIDAK No. UraianResep YA TIDAK

1 NamaDokter 1 NamaDokter 1 NamaDokter

2 No.SIPDokter 2 No.SIPDokter 2 No.SIPDokter

3 Tandatangan 3 Tandatangan 3 Tandatangan

4 TanggalPeresepan 4 TanggalPeresepan 4 TanggalPeresepan

5 IdentirasPasien 5 IdentirasPasien 5 IdentirasPasien

Nama&TTdFarmasis : Nama&TTdFarmasis : Nama&TTdFarmasis :

TindakLanjut: TindakLanjut: TindakLanjut:

TELAAH RESEP FARMASIS TELAAH RESEP FARMASIS TELAAH RESEP FARMASIS
VerifikasiRe VerifikasiAkh VerifikasiRe VerifikasiAkh VerifikasiRe VerifikasiAkh
No UraianResep No UraianResep No UraianResep
sepawal irobat sepawal irobat sepawal irobat
ya tidak ya ttidak ya tidak ya ttidak ya tidak ya ttidak

1 BenarPasien 1 BenarPasien 1 BenarPasien

2 Benarobat 2 Benarobat 2 Benarobat

3 Benardosis 3 Benardosis 3 Benardosis

4 Benarrute 4 Benarrute 4 Benarrute

Benarwaktupemberi Benarwaktupemberi Benarwaktupemberi

5 5 5
an an an

6 Benarinformasi 6 Benarinformasi 6 Benarinformasi

7 Benardokumentasi 7 Benardokumentasi 7 Benardokumentasi

8 Tidakadaduplkasi 8 Tidakadaduplkasi 8 Tidakadaduplkasi

Tidakadainteraksiob Tidakadainteraksiob Tidakadainteraksiob

9 9 9
at at at

10 Cekkadaluarsaobat 10 Cekkadaluarsaobat 10 Cekkadaluarsaobat

Nama&TTdFarmasis : Nama&TTdFarmasis : Nama&TTdFarmasis :

TindakLanjut: TindakLanjut: TindakLanjut:

 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA KAB. BIMA
Jln. Lintas Sumbawa - Umum Daerah SondosiaKec. Bolo KabupatenBimaTlp.- Jln. Lintas Sumbawa - Umum Daerah SondosiaKec. Bolo KabupatenBimaTlp.- Jln. Lintas Sumbawa - Umum Daerah SondosiaKec. Bolo KabupatenBimaTlp.-
E-mail :rsudUmum Daerah Sondosiakabbima@gmail.com E-mail :rsudUmum Daerah Sondosiakabbima@gmail.com E-mail :rsudUmum Daerah Sondosiakabbima@gmail.com

Status :Umum/BPJS/Kerjasama Tanggal: _______________ Status :Umum/BPJS/Kerjasama Tanggal: _______________ Status :Umum/BPJS/Kerjasama Tanggal: _______________
Jam: _______________ Jam: _______________ Jam: _______________

RiwayatYA/TIDAK: __________________ RiwayatYA/TIDAK: __________________ RiwayatYA/TIDAK: __________________

AlergiObatYA/TIDAK: __________________ AlergiObatYA/TIDAK: __________________ AlergiObatYA/TIDAK: __________________
GangguanFungsiGinjalYA/TIDAK: ______________mg/dl GangguanFungsiGinjalYA/TIDAK: ______________mg/dl GangguanFungsiGinjalYA/TIDAK: ______________mg/dl
HamilYA/TIDAK: _____________Bulan HamilYA/TIDAK: _____________Bulan HamilYA/TIDAK: _____________Bulan
MenyusuiYA/TIDAK: __________________ MenyusuiYA/TIDAK: __________________ MenyusuiYA/TIDAK: __________________

R/ R/ R/

NamadanTandatanganDokter NamadanTandatanganDokter NamadanTandatanganDokter

_________________________ _________________________ _________________________

NIP. NIP. NIP.

Nama: _____________________ Nama: _____________________ Nama: _____________________

No.RM: _____________________ No.RM: _____________________ No.RM: _____________________
umur: _____________________ umur: _____________________ umur: _____________________
Alamat: _____________________ Alamat: _____________________ Alamat: _____________________