CHEKLIST

MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS :…............................................................TANGGAL:……………………………….
PELAKSANAAN
Standar Kriteria EP KEGIATAN CAPAIAN
SUDAH BELUM
2.1 PERENCANAAN UKM
Kegiatan 2.1.1 Perencanaan UKM disusun secara terpadu
Langkah 2.1.1.1 Identifiksi kebutuhan dan harapan masyarakat
2.1.1.2 Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat bersama LP/LS sbg bahan dasar RUK
2.1.1.3 Analisis capaian kinerja pelayanan UKM bersma LP/LS
2.1.1.4 RUK UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja

Kegiatan 2.1.2 Perencanaan UKM memuat pemberdayaan masyarakat

Langkah 2.1.2.1 Fasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat tertuang dalam RUK dan RPK Pusk
2.1.2.2 Bukti keterlibatan masy dalam pemberdayaan masy mulai dari P1, P2 dan P3
2.1.2.3 Kegiatan pemberdyaan masy bersumber dari swadaya masy, swasta tertuang di RUK
2.1.2.4 Monitoring, Evaluasi dan TL oleh Kepala Pusk dan Pj Program UKM sesuai jadwal

Kegiatan 2.1.3 RPK UKM terintegrasi dengan LP/LS yang mengacu pada RUK Puskesmas
Langkah 2.1.3.1 RPK Tahunan UKM yang terintegrasi
2.1.3.2 RPK Bulanan UKM masing-masing program UKM dengan kejelasan pelaksana
2.1.3.4 KAK dari masing-masing program UKM sesuai RPK
2.1.3.5 Monitoring & Evaluasi terhadap RPK kegiatan UKM oleh Kepala Pusk dan Pj UKM
2.1.3.6 Penyesuain RPK jika terjadi perubahan berdasarkan pemantauan, kebijakan, kondisi

2.2 AKSES PELAYANAN UKM

Kegiatan 2.2.1 Jadwal kegiatan UKM Puskemas disepakati bersma LP dan LS
Langkah 2.2.1.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama LP dan LS
2.2.1.2 Sosialisasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM pada sasaran, masy, LP dan LS
2.1.2.3 Bukti penyampaian informasi jika terjadi perubahan jadwal kegiatan UKM
2.1.2.4 Evaluasi dan RTL serta TL terhadap hasil sosiaisasi jadwal kegiatan UKM

Kegiatan 2.2.2 PJ UKM, Koord & Pelaksana memastikan informasi kegiatan UKM pd sasaran dan masy
Langkah 2.2.2.1 Informasi kegatan UKM pd sasaran, masy, LP dan LS (tujuan, tahapan dan jadwal)
2.2.2.2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode yang dikenal oleh sasaran dan masyarakat
2.2.2.3 Identifikasi dan TL terhadap umpan bali/keluahn dari sasaran/masyarakat

2.3 PERGERAKAN & PELAKSANAAN UKM DIKOORDINASIKAN DG LP dan LS

Kegiatan 2.3.1 Komunikasi & Koordinasi penyelenggaran pelayanan UKM
Langkah 2.3.1.1 Komunikasi & Koordinasi Pj UKM, Koord dan Pelaksana pa LP dan LS (kebijakan,panduan
dan Prosedur)
2.3.1.2 Evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yg sudah dilaksanakan

2.4 PELAYANAN UKM DENGAN METODE PEMBINAAN BERJENJANG

Kegiatan 2.4.1 Pj UKM, Koord & Pelaksana bertanggungjawab thd pencapaian tujuan dan pelaksanaan
Langkah 2.4.1.1 Pembinaan Pj.UKM terhadap koordinator & Pelaksana kegiatan sesuai jadwal yg disepakai
2.4.1.2 Identifikasi & Analisis masalah dan hambatan kegiatan oleh Pj, Koord dan Pelaksana UKM
2.4.1.3 TL mengatasi masalah dan hambatan kegiatan UKM oleh Pj, Koord dan pelaksana UKM
2.4.1.4 Evaluasi dan TL terhadap hasil pelaksanaan EP 3 (tiga) oleh Pj, Koord dan Pelaksana UKM

Payakumbuh,…....................................20…..
Pelaksana Kegiatan :

1…....................................................

2…....................................................

3…....................................................

4…....................................................

5…...................................................
 REKOMENDASI

.......................20…..
 CHEKLIST
MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS :…...................................................................TANGGAL:………………………………………………
PELAKSANAAN
Standar Kriteria EP KEGIATAN CAPAIAN REKOMENDASI
SUDAH BELUM
2.5 PELAYANAN UKM DIERKUAT DENGAN PIS PK
Kegiatan 2.5.1. Pemetaan & Intervensi kesehatan berdasakan masalah kel oleh Pj, Kood, Pel & TPK
Langkah 2.5.1.1 SK Tim Pembina Keluarga beserta Uraian tugas
2.5.1.2 Kunjungan Keluarga & Intervesi awal oleh TPK melalui proses persiapan & dokumen
2.5.1.3 Penghitungan IKS (Indeks Keluarga Sehat) oleh TPK
2.5.1.4 Penyampaian informasi masalah kesehatan oleh TPK pada Kapus, Pj, Kood & Pel UKM
2.5.1.5 RTL dan TL pd keluarga sesuai masalah kes oleh TPK, Pj, Koord dan Pelaksana UKM
2.5.1.6 Koordinasi pelaksanaan TL oleh Pj UKM

Kegiatan 2.5.2 RTL berdasarkan masalah yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi

Langkah 2.5.2.1 Analisis IKS awal dan Pemetaan masalah kes sbg dasar menyusun RTL terintegrasi
2.5.2.2 Komunikasi & Koordinasi RTL dalam Lokmin bulanan (LP) dan Lokmin Triwulan (LP/LS)
2.5.2.3 Pelaksanaan TL sesuai dengan RTL
2.5.2.4 Koordinasi untuk perbaikan TL oleh Pj, Koord, Pelaksana UKM, Pj Jaringan & Pj Jejaring
2.5.2.5 Evaluasi & TL perbaikan pd setiap tahapan PIS-PK (supervisi, Laporan, Lokmin, Pert)
2.5.2.6 TL dan laporan hasil & Update dokumen oleh Koord, Pelaksana UKM kepada TPK

Kegiatan 2.5.3 Pelaksanaaan Germas

Langkah 2.1.3.1 SK Sasaran Germas oleh Kepala Puskesmas
2.1.3.2 Perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi
2.1.3.4 Pelaksanaan pembinaan Germas melibatkan LP dan LS
2.1.3.5 Pemberdayaan masy, Keluarga dan Individu utk mewujudkan Germas
2.1.3.6 Evaluasi dan TL terhadap pembinaan Germas

2.6 PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

Kegiatan 2.6.1 Cakupan pelaksanaan Promkes
Langkah 2.6.1.1 Tercapainya Indikator pelayanan Promkes
2.6.1.2 Upaya Promotif dan Preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
2.6.1.3 Pemantauan, Penilaian dan TL secara periodik terhadap capaian indikator & Upaya
2.6.1.4 RTL dan TL berdasarkan hasil Pemantauan dan Penilaian yg terintegrasi dlm RUK
2.6.1.5 Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedure

Kegiatan 2.6.2 Cakupan Pelaksanaan Kesling

Langkah 2.6.2.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesling
2.6.2.2 Pelaksanaan upaya2 promotif & preventif sesuai RPK, Kebijakan, SOP dan KAK
2.6.2.3 Pemantauan, Penilaian dan TL secara periodik terhadap capaian indikator & Upaya
2.6.2.4 RTL dan TL berdasarkan hasil Pemantauan dan Penilaian yg terintegrasi dlm RUK
2.6.2.5 Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedure

Kegiatan 2.6.3 Cakupan Pelaksanaan Kesehatan Keluarga

Langkah 2.6.3.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan keluarga
2.6.3.2 Pelaksanaan upaya2 promotif & preventif sesuai RPK, Kebijakan, SOP dan KAK
2.6.3.3 Pemantauan, Penilaian dan TL secara periodik terhadap capaian indikator & Upaya
2.6.3.4 RTL dan TL berdasarkan hasil Pemantauan dan Penilaian yg terintegrasi dlm RUK
2.6.3.5 Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedure

Kegiatan 2.6.4 Cakupan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Langkah 2.6.4.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
2.6.4.2 Pelaksanaan upaya2 promotif & preventif sesuai RPK, Kebijakan, SOP dan KAK
2.6.4.3 Pemantauan, Penilaian dan TL secara periodik terhadap capaian indikator & Upaya
2.6.4.4 RTL dan TL berdasarkan hasil Pemantauan dan Penilaian yg terintegrasi dlm RUK
2.6.4.5 Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedure

Payakumbuh,…....................................20…..
Pelaksana Kegiatan :
1…....................................................
2…....................................................
3…....................................................
4…....................................................
5…...................................................
 CHEKLIST
MONITORING KEGIATAN UKM

Standar Kriteria EP
2.6
Kegiatan 2.6.5
Langkah 2.6.5.1
2.6.5.2
2.6.5.3
2.6.5.4
2.6.5.5

2.7
Kegiatan 2.7.1
Langkah 2.7.1.1
2.7.1.2
2.7.1.3
2.7.1.4
2.7.1.5

2.8
Kegiatan 2.8.1
Langkah 2.8.1.1
2.8.1.2
2.8.1.3
2.8.1.4
2.8.1.5
2.8.1.6

Kegiatan 2.8.2
Langkah 2.8.2.1
2.8.2.2
2.8.2.3
2.8.2.4

2.8.2.5
 CHEKLIST
MONITORING KEGIATAN UKM

PUSKESMAS :…..........................................................TANGGAL:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
PELAKSANAAN
KEGIATAN
SUDAH
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL
Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian penyakit
Tercapainya Indikator pelayanan P2P
Upaya Promtif dan Preventif untuk mencapai kinerja pelayanan P2P
Pemantauan, Penilaian dan TL secara periodik terhadap capaian indikator & Upaya
Disusun RTL berdasarkan hasil Pemantauan dan Penilaian yg terintegrasi dlm RUK
Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedure

PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

Cakupan Pelaksanaan UKM Pengembangan
SK Jenis Pelayanan UKM Pengembangan
Tercapainya Indikator pelayanan UKM Pengembangan
Pemantauan, Penilaian dan TL secara periodik terhadap capaian indikator & Upaya
Disusun RTL berdasarkan hasil Pemantauan dan Penilaian yg terintegrasi dlm RUK
Pencatatan dan pelaporan sesuai prosedure

PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA UKM

Kapus dan Pj UKM melakukan Supervisi
Pj UKM menyusun KAK dan Jadwal Supervisi
Tersedia KAK dan Jadwal Supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM oleh Koord dan Pel UKM
Supervisi pelaksanaan kegiatan UKM oleh Kepala Puskesmas dan Pj UKM
Penyampaian hasil supervisi oleh Kapus dan Pj UKM pd pd koord dan pelaksana kegiatan

Pj UKM melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan upaya kegiatan UKM

Pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan KAK dan jadwal
Perubahan terhadap hasil pemantauan kegiatan UKM oleh Kapus, Pj UKM, Koord dan
pelaksana dalam Lokmin LP dan LS
TL perbaikan berdasarkan hasil pemantauan leh PJ UKM, Koord dan Pelaksana UKM
Penyesuaian rencana perbaiakan berdasarkan hasil perbaikan dg mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
Informasi rencana penyesuaian kegiatan oleh Pj UKM kepada Koord, Pelaksana, sasaran,
LP dan LS

Payakumbuh,…..............
Pelaksana Kegiatan :
1…....................................................
2…....................................................
3…....................................................
4…....................................................
5…...................................................
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
PELAKSANAAN
CAPAIAN REKOMENDASI
BELUM

Payakumbuh,…....................................20…..