ISURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANG TUA/WALI CALON SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………
Nama Calon Siswa : …………………..........…………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan
Penerimaan Peserta Didik Baru ini adalah benar;
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap dan/atau perbuatan yang melawan hukum
dalam pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru ini;
3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, ………………. 2022

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp 10.000

…………………………………………..