Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN


PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Alamat: Jalan Supadio Telp. (0561) 724456-724457 Fax. (0561) 724456 Kode Pos 78391
Website: dpmptsp.kuburayakab.go.id Email: dpmptsp@kuburayakab.go.id
SUNGAI RAYA

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER


Nomor : 503/106/DPMPTSP-E/Praktek-Dokter/2021

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kubu Raya memberikan Izin Praktik pada :

dr. Metha Husada Persiwi


Tempat / Tgl. Lahir : PONTIANAK, 10 DESEMBER 1995
Alamat rumah : JL. P.H. HUSIN 2, KOMP. PRESTIGIO NO. B 12, RT/RW 004/008 BANSIR
DARAT PONTIANAK TENGGARA KOTA PONTIANAK KALIMANTAN BARAT
Untuk Praktik di : RS TK II KARTIKA HUSADA
Alamat Tempat Praktik : Jl Adisucipto Km 6,5 Kec Sungai Raya KKR
Nomor STR : 6121100121228832
STR dan SIP berlaku s/d : 10 Desember 2025
Nomor Rekomendasi IDI : 103/IDI/Cab/KKR/VIII/2021

Dikeluarkan di : Sungai Raya


PadaTanggal : 6 SEPTEMBER 2021
a.n. BUPATI KUBU RAYA
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kubu Raya,
MARIA AGUSTINA, SE., M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19710816 199603 2 002

Tanpa Dipungut Biaya (Gratis)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Jaringan
Informasi dan Komunikasi (BJIK), BPPT.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai