PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH Jl, Pahlawan 110 Telp. (034) 3524001-3524011 SURABAYA 60174 Surabaya, |@ Pebruari 2022 Kepada Yth. 1. Inspektur Provinsi Jawa Timur, 2. Kepala_ Badan/Dinas/Satuan Polisi PP/Sekretaris DPRD Provinsi Jawa Timur; 3.Kepala Biro di lingkungan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur. di TEMPAT SURAT EDARAN NOMOR 069.5/6609/031.2/2022 TENTANG PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA DAN SASARAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2022 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 8 Tahun 2021 tentang Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Negeri Sipil, maka dalam rangka percepatan penyusunan perjanjian kinerja dan sasaran kinerja pegawai tahun 2022 di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur perlu diterbitkan Surat Edaran dengan maksud menjelaskan format baku yang telah ditetapkan sebagai pedoman adalah sebagai berikut 1) 4) Penyusunan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2022 berpedoman pada Peraturan Menteri PAN dan RB RI Nomor 8 Tahun 2021 tentang Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Negeri Sipil; Pengisian rencana kinerja mengacu pada dokumen perencanaan dengan tingkatan dokumen perencaan terdiri atas Rencana Strategis, Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) dan Perjanjian Kinerja; Apabila dirasa perlu ditambahkan kinerja lainnya yang belum termuat pada dokumen perencanaan, dapat ditambahkan uraian kinerja utama maupun dan kinerja tambahan maupun indikator kinerja individu pada SKP; Dasar Penyusunan SKP Tahun 2022 menggunakan dasar Renstra Perubahan Tahun 2019-2024;2 5) Sebagaimana dalam Bab II Perencanaan Kinerja Pegawai huruf B Tahapan Penyusunan Rencana SKP bagi Pejabat Pimpinan Tinggi dan Pimpinan Unit Kerja Mandiri Lampiran Peraturan Menteri PAN dan RB RI Nomor 8 Tahun 2021 tentang Sistem Manajemen Kinerja Pegawai Negeri Sipil, penyusunan PK hanya diperuntukkan Pejabat Pimpinan Tinggi/Pimpinan Unit Kerja Mandiri dalam rencana penyusunan SKP. Khusus penyusunan PK tidak diwajibkan bagi Pejabat Administrasi, Pengawas, Pelaksana dan Pejabat Fungsional dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang akan ditindak lanjuti dengan perubahan pada Peraturn Gubernur Nomor 55 Tahun 2015 tentang petunjuk teknis Perjanjian Kinerja di Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur; 6) _Lampiran Format Rencana Penyusunan SKP tahun 2022 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Edaran ini. Demikian Surat Edaran ini, atas perhatian disampaikan terima kasih. SEKRETARIA DAERAH } Tembusan Yth Pembina Utama Madya [ener ee mae NIP. 19630127 198903 1 005 LAMPIRAN3 LAMPIRAN SURAT EDARAN Pj. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR TANGGAL : TENTANG PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA DAN SASARAN _KINERJA PEGAWAI TAHUN 2022 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR. |. FORMAT PERJANJIAN KINERJA PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA -LAMBANG NEGARA- PERJANJIAN KINERJA TAHUN ...... PROVINSVKABUPATEN/KOTA Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ~—ditetapkan = dalam = dokumen _perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target Kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami, GUBERNUR/ BUPATI/ WALIKOTA PERJANJIAN4 PERJANJIAN KINERJA TAHUN ..... PROVINSV/KABUPATEN/KOTA NO. | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA TARGET (i) (2) (3) (4) Program Anggaran Oe Rp. 2 Rp. GUBERNUR/BUPATIMWALIKOTA Penjelasan pengisian form 2 diatas adalah sebagai berikut : Pada kolom (1) diisi nomor urut; Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis Pemerintah Daerah atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangktan; Pada kolom (3) diisi dengan indikator utama dan indikator lain dari Pemerintah Daerah yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan; Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh Pemerintah Daerah; Pada kolom Program diisi dengan nama program Pemerintah Daerah yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai; Pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan. PERNYATAAN5 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA MANDIRI -LOGO LEMBAGA- PERJANJIAN KINERJA TAHUN, NAMA PD Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan : selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan : selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami Pihak kedua akan melakukan Supervise yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil Tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi ee oem Pihak Pertama SEKRETARIS. DAERAHIASISTEN (KEPALA DAERAH) PERJANJIANPERJANJIAN KINERJA TAHUN NAMA PERANGKAT DAERAH NO. | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA TARGET (4) (2) (3) (4) Pihak Kedua Pihak Pertama Penjelasan pengisian lampiran diatas adalah sebagai berikut : 1. Pada kolom (1) diisi nomor urut; 2. Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis PD atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan; 3. Pada kolom (3) diisi dengan indikator utama dan indikator lain dari PD yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan; 4, Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh PD; 5. Pada kolom Program diisi dengan nama program PD yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai; 6. Pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan. PERNYATAAN,PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA MANDIRI -LOGO LEMBAGA- PERJANJIAN KINERJA TAHUN NAMA PD Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan selanjutnya disebut pihak pertama Nama Jabatan selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami. Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil Tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi. Pihak Kedua Pihak Pertama KEPALA PD/PIMPINAN KEPALA DAERAH UNIT KERJA MANDIRI PERJANJIANPERJANJIAN KINERJA TAHUN NAMA PERANGKAT DAERAH NO. | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA TARGET (1) (2) (3) (4) Program Anggaran i eas Rp. 2. : Ro Pihak Kedua Pihak Pertama Penjelasan pengisian lampiran diatas adalah sebagai berikut 1, Pada kolom (1) diisi nomor urut; 2. Pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategis PD atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan; 3. Pada kolom (3) diisi dengan indikator utama dan indikator lain dari PD yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan; 4. Pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh PD; 5. Pada kolom Program diisi dengan nama program PD yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai; 6. Pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan.Form Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) ‘SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIR! PERIODE PENILAIAN: _ (NAMA INSTANSI) BULAN X s.d BULAN X TAHUN 2022 PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA NAMA NAMA NIP NIP (“opsiona) PANGKAT/GOL| PANGKAT/GOL RUANG. RUANG JABATAN JABATAN INSTANSI INSTANSI NO) RENCANA KINERJA INDIKATOR TARGE KINERJA a INDIVIDU @ @ & @ ‘A. KINERJA UTAMA 1 ]Rencana Kinerja Utama 1 [IKI 1.1 Target 1.1 (disi dengan sasaran 1KIT.2 Target 1.2 yang terdapat pada PK dan dapatditambahkan Renstra, RT dan Direktif) (ditsi dengan indikator kinerja yang terdapat padaPK dan dapat ditambahkan Renstra RKT dan Direkt) (aiisi dengan target yangterdapat pada PK dan dapat ditambahkan Renstra, RKT dan Direktif) 2 | Rencana Kineja Utama 2 | 1KI2.1 Target 2.1 (diisi dengan rencana TKI Target 2.2 dan Direkt) aksi/inisiatif strategis untuk mencapai sasaran pada PK Renstra, RKT (diisi dengan indikator kinerja rencana aksi/ inisiatif strategis untuk mencapai sasaran pada PK.Renstra, RKT dan Direktif) (diisi dengan target rencana aksi/inisiatit strategis untuk mencapaisasaran pada PK. Renstra, RKT dan Direkt B_KINERJA TAMBAHAN 7 | Rencana Kinerja Tambahan 1 (dapat ditambahkan pada tahun berjalan) WIT Target 7 Pegawai yang Dinilai (Nama) (NIP) (tempat, tanggal, bulan, tahun) Pejabat Penilai Kinerja (Nama) (NIP) SKP PEJABAT+. (NAMA INSTANS!) 10 SKP PEJABAT ADMINISTRAS! PERIODE PENILAIAN: BULAN X s.d BULAN X TAHUN 2022 FEGAWATYANG BINA FEIREAT PENTA KRERIR Na Wa NIP) NIP PANGRATISOL PANGRATICOL| RUANG RUANG TABATAN TRBATAN UNIT KERIA UNIT KERIA ORATOR NO saa RENCAN ASPEK KINERJA TARGET © Nrawerunarasan | ss CANGSUNG neon a) (2) @) 4) (8) 6) ARINERIAUFAWA Rencana Kaneda Kuantan toma Taisy | Ruaitaa! atta | Target +4 Leltasige denganrencana ‘Waktu + | Kinora tasan | fineyang tole [Rania eaten dituangkan dalam | Kualitas/__| IKI 1.2 Target 1.2 mars porn dan Went tapas foot jbatan 5: ENERIA TAMBARAN encana Kora Taman Songer rencana | Kvantas 1 : iinoga yang Katte? | 4 Tenge tetandtangken | Wak Gatommatie fora don waa oko jabato) Pegawai yang Dinilai (Nama) (NIP) (tempat, tanggal, bulan, tahun) Pejabat Penilai Kinerja (Nama) (NIP)