FORMULIR PENDAFTARAN

DATA POKOK

No. Registrasi : 202206487/PPDB/2022

No. KTP/NIK : 9203017107070001

Nama : JULIE PRICILIA FANNA UBRA

Tgl. Lahir : FAKFAK, 31-07-2007

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : DUSUN/KP. KELURAHAN FAKFAK SELATAN RT/RW RT 09/RW 01 DESA.

FAKFAK KEC. FAKFAK KABUPATEN. FAKFAK PROVINSI PAPUA BARAT

Asal Sekolah : SMP YPPK ST.DONBOSCO FAKFAK

Tgl. Pendaftaran : Senin, 20 Juni 2022

Pilihan Sekolah I : SMA NEGERI 1 FAKFAK / IPA [ ]

Pilihan Sekolah II : SMA NEGERI 1 FAKFAK / IPA [ ]

Status Pendaftaran : Terverifikasi

Hasil Verifikasi [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal verifikasi : Tanggal Verifikasi Online:

Petugas Verifikator Berkas Petugas Verifikator Online

Nama Nama

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"