SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki *
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak bertato
2. Tidak bertindik
3. Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
4. Tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki
kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam dengan
pidana penjara

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Dan apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar pernyataan yang telah saya buat,
saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait.

................, ........................ 2022

Materai
10000

(.............................................)
Ket:
*) Coret yang tidak perlu