CHECKLIST SUPERVISI IMUNISASIN DI POSYANDU

NAMA SUPERVISOR : TTD PPD

PUSKESMAS :
KOTA/ KABUPATEN :
POS PELAYANAN ........................................
1
NIP. ..................................
2
TTD SUPERVISOR
3

.......................................
NIP. ..................................
BERIKAN TANDA √ PADA KOLOM Y: YA / T: TIDAK
A PENGORGANISASIAN Y T
terpasang tanda Pos Pelayanan
Ada vaksinator terlatih
Ada kader memadai
Antrian Teratur

B PEMBERIAN IMUNISASI

1 Vaksinator Memberikan Imunisasi dengan cara yang benar

Polio Tetes( 2 tetes)
IPV (intra musculer)
BCG (intra kutan )
DPT-HB-Hib (intra musculer)
CAMPAK/ MR (subkutan )
HB (intra musculer)
DT/Td (intra musculer)
2 Membawa obat emergency / Analfilaktik syok

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Spuit di buang di safety box

2 reekeping atau tidak

D COLD CHAIN

1 Vaksin di simpan di dalam vaksin carier dilengkapi coolpck 2-4

2 vaksin yang sudah di buka/di larutkan di beri tanda(tanggal dan jam di buka /di larutkan

E LOGISTIK

1 vaksin memadai
2 bawa spuit ( 0,5 ml/0,05 ml/5 ml
3 bawa droopler polio tetes
4 bawa savety box
5 vaksin/pelarut tidak kedaluarsa

F Pengelolaan KIPI

1 Format KIPI tersedia

2 Vaksinator mengetahui apa yang harus dilakukan bila terjadi KIPI ( penangan /perujukan/ pelaporan )
 G SOSIAL MOBILISASI

1 Ada informasi sebelum imunisasi

2 Ada vaksinator tau jumlah sasaran imunisasnya
3 Ada sweeping imunisasi untuk bayi yang tidak datang ke posyandu
JIKA Tidak alasan :
SOLUSI :

MASALAH :
SOLUSI :