KOP SURAT

PERUSAHAAN
<Kota>, <Tanggal> <Bulan> <Tahun>

Nomor Surat : .......................

Perihal : Permohonan Dokumen Persetujuan Teknis
Pembuangan/Pemanfaatan Air Limbah

Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat
di
Tempat

Bersamaan dengan surat ini kami sampaikan dokumen Kajian Teknis/Standar Teknis untuk
memenuhi persyaratan Permohonan Persetujuan Teknis Pembuangan/Pemanfaatan Air
Limbah sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
dan Kehutanan RI Nomor 5 Tahun 2021. Kami harap permohonan tersebut dapat
ditindaklanjuti dengan pemeriksaan kelengkapan dokumen dan rapat pembahasan agar
perencanaan yang kami ajukan telah sesuai untuk menerima Persetujuan Teknis Air Limbah
dari Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Barat.

Dengan ini kami nyatakan bahwa semua dokumen disampaikan adalah benar, apabila di
kemudian hari diketahui terdapat kesalahan atau pemalsuan data kami siap menerima sanksi
sesuai dengan hukum dan peraturan perundangan yang berlaku.

Atas kesempatan yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Nama Perusahaan

Tanda tangan pemohon dan cap

perusahaan(Bermaterai Rp10.000,-)

Nama
Jabatan