PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKA
Jl. Kaum Warung Bitung Telp. (0263) 341222 Kode Pos. 43263
Web: www.pkmcampaka.wordpress.com E-mail: pcampaka@Gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali

dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi pasien. Maka saya sebagai keluarga dari pasien menolak untuk dirujuk ke
Puskesmas/Rumah sakit.

Segala akibat/resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan atau menyalahkan pihak Puskesmas atau Tenaga kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang memberi penjelasan, Campaka, 6 juli 2022

Yang membuat pernyataan

............................................... .................................................