PERKUMPULAN SOSIAL SANTUNAN KEMATIAN

PAROKI SANTO PAULUS DARI SALIB – MANDOR

KEUSKUPAN AGUNG PONTIANAK
Jl. Raya Mandor (Kesekretarianat Paroki), Kec. Mandor, Kab. Landak 79355

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. Nama Lengkap Pemohon : ----------------------------------------------- No. Anggota : ----------------------------

2. Nomor Kartu Keluarga : -----------------------------------------------

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Tempat, Tanggal Lahir : ---------------------- , --------------------------------------------------------

5. Suku/ Etnis : --------------------------------------------------------------------------------

6. Alamat : Jalan : ----------------------------------- No: -------------- RT ------------- RW--------------

: Dusun : ---------------------------------------------------------------------------------------------

: Desa :------------------------------------------------ Kecamatan: ------------------------------

: Kabupaten : ---------------------------------------- No. HP : ---------------------------------

7. Jenis Kartu Identitas : KTP SIM PAS KK

8. Pekerjaan : -----------------------------------------------

9. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Duda Janda

10. Nama Suami/ Istri : -----------------------------------------------

11. Nama Ahli Waris Tertanggung : 1. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
2. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
3. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
4. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
5. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
6. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
7. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
8. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
9. -------------------------------------------- Hubungan dengan Pemohon --------------------
10. ------------------------------------------ Hubungan dengan Pemohon --------------------

PERNYATAAN
“Saya dan Seluruh Ahli Waris Tertanggung menyatakan bersedia menaati AD, ART Perkumpulan Sosial Santunan Kematian serta
Peraturan-Peraturan Pengurus yang berlaku di Perkumpulan Sosial Santunan Kematian, jika saya melanggar pernyataan tersebut maka saya
bersedia menerima sangsi bahkan bersedia dikeluarkan dari keanggotaan Perkumpulan Sosial Santunan Kematian dengan segala
konsekuensinya.

……………………, ……………….. 20 …….

Mengetahui Suami/ Istri/ Ahli Waris Pemohon

(…………………………………………) (…………………………………………)

Catatan:
Untuk Menjadi Anggota Perkumpulan Sosial Santunan Kematian Paroki Santo Paulus dari Salib Mandor harus:
 Menyerahkan FC Kartu Baptis Semua Anggota Keluarga;
 Menyertakan FC Kartu Keluarga dan FC KTP Pemohon;
 Membayar iuran pangkal anggota sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) per kepala keluarga terdaftar yang dibayarkan satu kali pada saat
mendaftar sebagai anggota.
 Membayar iuran wajib anggota sebesar Rp 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) per kepala keluarga yang terdiri dari: iuran anggota Rp.15.000,- (lima
belas ribu rupiah) dan Administrasi 5.000,- (lima ribu rupiah)