1. Nama : 1. Nama : 2. NIK : 2. NIK : 3. Jabatan : 3. Jabatan : Saya sebagai pemberi delegasi akan meninggalkan lokasi kerja selama 14 hari terhitung dalam kalender untuk cuti periodic mulai tanggal:………….s/d…………………….. Adapun Segala tugas tanggung jawab saya selama meninggalkan lokasi pekerjaan saya limpahkan ke penerima delegasi sebagai yang tercantum dibawah ini ,
No Uraian Tugas Tanggal Penyelesaian Keterangan
Demikian surat pendelegasian ini diberikan danpenerima delegasi bertanggung jawab penuh untuk dan atas tugas rutin dan pencapaian pekerjaan tersebut. Batuah………….2021
Pemberi delegasi , Penerima delegasi , Diketahui oleh ,