Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 015909161121Y000547

FKTP : WERGU WETAN (015909160)

Kabupaten/Kota : KUDUS

Kepada Yth. TS Dokter/ : Penyakit Dalam

Di : RSU AISYIYAH

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : SINEM Umur : 64 Tahun 01-Des-1956

No. Kartu BPJS : 0001025329342 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications

Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Salam sejawat, 29 November 2021

Tgl. Rencana Berkunjung 29 November 2021

Jadwal Praktek Senin : 08:00 - 11:00, 16:30 - 18:00;18:00 - 19:00 dr. Puspitasari

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 27 Februari 2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SINEM

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )