SURAT PERNYATAAN PESERTA PROGRESS TEST

PERIODE : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIM :
Angkatan/Periode PPP :

Menyatakan bahwa saya :

1. Sejak tanggal …………. telah berada di kota Semarang dan akan tetap berada di kota Semarang
sampai selesai mengikuti ujian ………………. pada tanggal …….............., sebagai bukti, saya
lampirkan hasil ScreenShot lokasi Google Map saat surat pernyataan ini di buat yang berlokasi
di jalan ……………………………
2. Selama saya di Semarang, saya akan selalu mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri, serta
secara konstisten menjalankan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
3. Bersedia untuk mematuhi protokol Kesehatan yang ditetapkan selama ujian berlangsung
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti Progress Test Periode :…………………………………………………………
Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan surat pernyataan ini, saya
akan bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan membebankan resiko kepada pihak
manapun.

Semarang, ……………………

( )
NIM