PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
Jl. Raya Simpang Air temam RT 01, Kel .Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau
Selatan II, 31626, Telp : 0733 (3280384)

SURAT PERNYATAAN
PENGAJUAN KLAIM KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Febri Dian Firmansyah
NIP : 19820202 200803 1 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk

Adalah mewakili Puskesmas Simpang Periuk yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan Cabang Lubuklinggau berdasarkan PKS Nomor :
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas klaim kegiatan promotif dan preventif
(senam prolanis klub prolanis bulan pelayanan Februari 2022, sejumlah Rp.650.000
(Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
1. Biaya Kegiatan yang diajukan
a. Senam Prolanis
N Tanggal Kegiatan Jumlah Biaya Kegiatan Keteranga
o Peserta Hadir n
1 04 Februari 2022 25 Rp. 450.000,-
2 11 Februari 2022 20 Rp. 400.000,-
3 18 Februari 2022 20 Rp. 400.000,-
4 25 Februari 2022 20 Rp. 400.000,-
JUMLAH 85 Rp. 1.650.000,-

2. Dokumen – dokumen pendukung dalam rangka pengajuan klaim kegiatan

promotif dan preventif telah lengkap dan benar.
3. Apabila dikemudian hari berdasarkan temuan auditor, terbukti pernyataan ini
tidak sesuai dan menimbulkan kerugian negara, maka puskesmas bersedia
mengganti kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lubuklinggau, 2022
Pimpinan Puskesmas Simpang Periuk

dr. Febri Dian Firmansyah

NIP. 19820202 200803 1 001