SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari almarhumah SUPARTINI :
1. Nama : Suratman ( Suami Almarhumah )
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sepreh Rt 03/ Rw 06, Sroyo, Jaten, Karanganyar
2. Nama : Reman Martorejo ( Ayah Almarhumah )
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sepreh Rt 03/ Rw 06, Sroyo, Jaten, Karanganyar
3. Nama : Sumirah ( Ibu alamarhumah )
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sepreh Rt 03/ Rw 06, Sroyo, Jaten, Karanganyar

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada : Suratman selaku suami

dari Supartini untuk mengurus dan menguasai sepenuhnya segala administrasi
atas nama almarhumah Supartini yang telah meninggal dunia pada hari
minggu 22 November 2015 pukul 17.00 WIB.

Demikian surat keterangan kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 4 Januari 2016

Penerima Kuasa Pemberi kuasa

1. Reman martorejo ……………

Suratman 2. Sumirah ……………………..

Mengetahui
Kepala Dusun Kanten

Sugiyamto