Lampiran I Foto Berwarna

Kode Ukuran 4 x 6
Posisi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Nama : Nama Lengkap sesuai KTP

2 Tempat Tanggal Lahir : Sesuai dengan KTP Usia saat ini ………………
tahun

3 Jenis Kelamin : Sesuai dengan KTP

4 Agama : Sesuai dengan KTP

5 Status Pernikahan : Sesuai dengan KTP

6 Alamat : Sesuai dengan KTP

7 Pendidikan Terakhir :

8 Nomor Telepon :

9 E-Mail :

10 Pendidikan Terakhir :

11 Pelatihan yang pernah diikuti

1. ……………
2. ……………
3. …………..
4. Dst.
Pengalaman Pemberdayaan :

Periode Pemberi Kerja Kab/Kota/Propinsi Uraian Tugas

Institusi
Kegiatan

Posisi

Referensi Kerja :
ada/tidak
Lampiran 2 :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : ……………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………

Alamat : …………………………………..

Menyatakan bahwa Saya, saat ini tidak terikat oleh kegiatan program lain dan tidak terikat pada
perusahaan (karyawan swasta).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan
ketidakbenaran pernyataan ini, saya siap menerima akibat yang ditimbulkannya.

Sampang, ……Januari 2020

Yang menyatakan

Meterai 6000

(…………………………………….)
Lampiran 3 :

Foto fisik sebelum

pendampingan Foto fisik setelah

pendampingan

Lokasi Program Diisikan dengan lokasi program tersebut dilakukan

(Nama Desa/Kelurahan, Nama Kecamatan, Nama
Kabupaten/Kota, Nama Propinsi, Nama RT/RW atau
dusun/Lingkungan

Program Pemberdayaan Diisikan dengan nama program yang pernah diikuti

Masyarakat (seperti : Sanimas, Pamsimas, TPS 3R, KOTAKU dll.)

Tahun Pelaksanaan Program Diisikan dengan tahun berapa pelaksanaan Program

tersebut dilakukan

Sumber Pembiayaan Diisikan dengan sumber pembiayaan program tersebut

dilakukan.

Kondisi sebelum Program Deskripsikan kondisi sebelum adanya program (minimal

1 paragraf)

Manfaat adanya Program Deskripsikan kondisi setelah adanya program (minimal 1

Paragraf