KOMITMEN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nama FKTP :
Jabatan :
Alamat FKTP :

Dengan Ini Menyatakan :

1. Kesediaan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

2. Bersedia memberikan Pelayanan sesuai Panduan Klinis pelayanan Primer yang berlaku dan
tidak menarik iuran biaya selama peserta mendapat manfaat pelayanan kesehatan sesuai
dengan haknya.
3. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit Kronis
4. Memberikan pelayanan sesuai dengan standar indicator yang ditetapkan komitmen
melaksanakan (Kapitasi Berbasis Kinerja)
5. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehata.
6. Bersedia membuka jam praktik minimal 8 jam/hari dan menginformasikan jam praktek
dokter umum dan/atau dokter gigi tersebut kepada BPJS Kesehatan dan Peserta.
a. Nama dokter umum :
Jam Pelayanan :
b. Nama Dokter Umum :
Jam Pelayanan :
c. Nama Dokter Umum :
Jam Pelayanan :
d. Nama dokter gigi :
Jam Pelayanan :
7. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis .

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………….,……………………2022

……………………………………..