Identitas
Nama KS :
No HP/Wa :
Instansi/Unit :
Jabatan :
Bagian I
Pemetaan Layanan Anak Berkebutuhan Khusus/Penyandang Disabilitas di Bidang
Pendidikan
1. Adakah program/layanan bagi peserta didik berkebutuhan khusus oleh Sekolah
tempat Bapak/Ibu/Saudara/i bekerja? (Jika ada, apa nama program/layanan
tersebut?)
3. Sebutkan ragam disabilitas atau kebutuhan khusus apa saja yang menjadi target
pelayanan pada Sekolah dari Bapak/Ibu/Saudara/i?
4. Adakah inovasi dalam layanan peserta didik berkebutuhan khusus yang dilaksanakan
selama ini? (Jika ada, jelaskan !)
halaman 1 dari 4
6. Jelaskan solusi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam mengatasi kendala tersebut !
7. Sebutkan sumber daya manusia yang terlibat dalam program/layanan bagi peserta
didik berkebutuhan khusus di instansi/unit tempat Bapak/Ibu/Saudara/i bekerja ?
(misal : psikolog, konselor, penyuluh, pekerja sosial, tim IT, dsb.)
8. Apakah sumber daya manusia yang terlibat sudah mendapatkan pelatihan Konvensi
Hak Anak ?
9. Sebutkan Jumlah peserta didik berkebutuhan khusus yang telah dilayani dalam
setahun terakhir?
Bagian II
Kerjasama Layanan Anak Berkebutuhan Khusus/Penyandang Disabilitas di Bidang
Pendidikan
halaman 2 dari 4
1. Adakah kerja sama program/layanan bagi peserta didik berkebutuhan khusus di
Sekolah tempat bekerja dengan pihak media di Kota Semarang?
7. Apakah ada kendala dalam bekerja sama dengan pihak media, dunia usaha,
pemerintah/antar dinas selama ini ?
(Jika ada, tolong jelaskan !)
halaman 3 dari 4
8. Adakah inovasi program/layanan bagi peserta didik berkebutuhan khusus yang
ingin di tawarkan pada Pemerintah?
Semarang,
Kepala SD ……………………………….
……………………………………………………
NIP
halaman 4 dari 4