KOP PERUSAHAAN

Gresik, 2021

Kepada
Nomor :
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Rincian Teknis
Pengelolaan Limbah B3 untuk di
Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 GRESIK

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Atas nama badan hukum / badan usaha:

Nama Perusahaan :
Alama Kegiatan :
No. Telp/Hp :
Jenis Kegiatan :
NIB :
Kode KBLI yang dimohon :

Dengan ini bermaksud mengajukan Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan
Penyimpanan Limbah B3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-
berkas sesuai checklist persyaratan Rincian teknis sebagai berikut:

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) versi OSS RBA;
3. Izin Usaha versi OSS RBA (perusahan sudah operasi);
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya;
5. Izin Lokasi / Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) atau PKPR;
6. Surat Kuasa Pengurusan Izin;
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan + Surat Pernyataan bahwa TPS termasuk dalam IMB
(perusahan sudah operasi);
8. Kerja sama (MoU) dengan Pihak Ketiga (perusahan sudah operasi);
9. Tanda Terima laporan UKL-UPL periode terakhir (perusahan sudah beroperasi);
10. Bukti / keterangan lainnya (bila diperlukan).
B. PERSYARATAN TEKNIS
No. Persyaratan
1. Keterangan tentang
lokasi (nama tempat / letak,
luas dan titik koordinat)
2. Uraian tentang
Sumber limbah, kode
limbah dan estimasi
timbunan limbah B3 yang
akan disimpan
3. Pemberian simbol &
label Limbah B3 pada
setiap kemasan limbah B3
4. Rancang bangun tempat
peyimpanan Limbah B3
5. Uraian tentang tata cara
penyimpanan
limbah B3 (SOP
Penyimpanan limbah B3)
6. Sistem
tanggap darurat (SOP
Tanggap Darurat)
7. Kelengkapan APAR,
Kotak P3K, Sistem
Ventilasi dan Sistem
Penerangan
8. Gambar teknis dan foto
bangunan penyimpanan
limbah B3
9. Kontrak kerjasama :  Diisi dengan nama pihak ketiga dalam MoU
dengan pihak ketiga
(perusahaan yang beroperasi)
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3
untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3 adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau
dibatalkan rincian teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Keterangan
: Diisi data terkait:
 Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama wilayah
 Luas lokasi atau ukuran TPS limbah B3 (P x L) meter.
 Titik koordinat lokasi TPS LB3
: Diisi dengan Informasi mengenai sumber dan kode Limbah B3
dan estimasi timbunan limbah B3 yang akan disimpan dengan
merujuk ke Lampiran IX Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
:  Pemberian simbol & label limbah B3 pada setiap kemasan
limbah B3 sesuai Peraturan Perundang-undangan.
 Foto dilampirkan
:  Kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.
 Ventilasi dan fasilitas penerangan.
 Foto dilampirkan.
:  Diisi dengan informasi tentang tata cara penyimpanan
limbah B3 yang akan dilakukan (Standart Operating
Procedure/SOP), misal penggunaan pallet, jarak antar
kemasan, dll).
 Dokumen SOP penyimpanan dilampirkan.
:  Diisi dengan (Standart Operating Procedure/SOP) tanggap
darurat yang terdiri dari SOP Tanggap darurat beserta
dokumentasi dan jenis-jenis peralatan tanggap darurat di
lokasi kegiatan TPS limbah B3.
 Dokumen SOP tanggap darurat dilampirkan.
:  Foto adanya APAR Kotak P3K, Sistem Ventilasi dan
Sistem Penerangan
:  Melampirkan layout tata letak TPS Limbah B3 dengan
bangunan di sekitarnya beserta softcopynya
 Melampirkan gambar tampak depan dan tampak atas
bangunan penyimpanan limbah B3 beserta softcopynya
 Masa kerjasama dengan pihak ketiga
 Dokumen kerjasama dilampirkan
Hormat Kami,
Pemohon,
Materai
10.000 dan
stempel
Pemilik/Direktur
Uraian Jenis limbah, sumber dan estimasi timbunan B3 yang dihasilkan dan masa
simpan limbah B3 adalah :

CONTOH CONTOH CONTOH

Kode Estimasi
Sumber Limbah B3 (dari
No. Limbah Nama Limbah B3 Jumlah LB3
kegiatan apa?)
B3 yang disimpan
1. A102d Aki/Baterai Bekas Maintenance …….. kg/th
2. A108d Limbah Terkontaminasi Produksi, maintenance …….. kg/bln
B3
3. A345-2 Sludge logam (gram, Maintenance / Workshop …….. kg/bln
serbuk, dust)
terkontaminasi
4. B104d Kemasan Bekas B3 …….. kg/bln
5. B105d Minyak pelumas bekas Maintenance …….. kg/bln
antara lain minyak
pelumas bekas hidrolik,
mesin, gear, lubrikasi,
insulasi, heat
transmission, grit
chambers, separator
dan/atau campurannya
6. B107d Limbah Elektronik Kantor, operasional industri …….. kg/bln
Termasuk cartridge,
cathode ray tube (CRT),
lampu TL, printed circuit
board (PCB),
dan kawat logam
7. B109d Filter bekas Produksi …….. kg/th
pengendalian
pencemaran udara
8. B110d Kain Majun Bekas Maintenance …….. kg/bln
(used rags) dan yang
sejenis
9. B323-4 Scrap timah solder Maintenance / Workshop …….. kg/th

10. B410 Bottom ash Produksi …….. ton/bln

11. Dst….

Kode dan nama limbah ada di Lampiran IX PP No. 22 Tahun 2021

Contoh sumber limbah dari kegiatan kantor, maintenance, produksi, dll…