Kontrak Pernc. RRG TK DAK

Nomor Kegiatan : 1.01 .02.2.03.
03 Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi

Kode Rekening : 5 . 2 . 3 . 01.01.0010
NO RUP :
Tanggal :
Nama : DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd
NIP : 19681229 199801 1 003
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen
pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021;
Nama : SILVYA WIDYA SANTI, SKM

NIP : 19811222 200502 2 006
JABATAN : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021;
Tahun Anggaran : 2021
DAK Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021
DATA PENYEDIA
PERUSAHAAN : CV. CIPTA MANGUN MATRA
ALAMAT : Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo Medan - Medan (Kota) - Sumatera Utara
NPWP : 02.500.575.2-124.000
NAMA : Asman Amran, Ir.
JABATAN : Direktur
NO TELP : 81274031099
E-mail : cipta_matra@yahoo.co.id
HPS : Rp. 25,000,000

Dua Puluh Lima Juta Rupiah
PENAWARAN Rp. 24.524.500,00

Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Dua Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah
NEGOSIASI Rp. 24.469.000,00
Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah
NOMOR SPK 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021

TANGGAL SPK 18 Juni 2021
TANGGAL SPMK 18 Juni 2021
NAMA PEKERJAAN Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Neg
LOKASI PEKRJAAN UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 GALANG
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 PANTAI LABU
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK
Tanggal Selesai
30 Hari 15 Juni 2021
erencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
29584299
8 Juni 2021
ang Tahun Anggaran 2021;
ang Tahun Anggaran 2021;
Medan (Kota) - Sumatera Utara
Empat Ribu Lima Ratus Rupiah
uh Sembilan Ribu Rupiah
/PPK-DisdikDS/2021
ng Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
ABU
AN PERAK
JADWAL PENGADAAN LANGSUNG
Penyedia / Pelaksana 01 s/d 05
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
rab kam jum sab min sen sel rab kam jum
NO TAHAPAN PL HARI MULAI JAM SAMPAI HARI JAM NO SURAT
A D E
PELAKSANAAN PROSES
1 PENGADAAN Kamis 08 JUNI 2021 9:00 - - 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-Deleg/PPK-Disdik.DS/2021
BERITA ACARA PENETAPAN
2 HPS Kamis 08 JUNI 2021 9:00 - - 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-HPS/PPK-Disdik.DS/2021
3 Surat Permohonan/Minat Senin / 14 Juni 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG.b/cvpt/DS/V/2021

PELAKSANAAN PROSES
4 PENGADAAN Kamis / Thursday, May 6, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-PP/PPBJ-Disdik.DS/2021
5 UNDANGAN Kamis / Thursday, May 6, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-UND/PPBJ-Disdik.DS/2021
BERITA ACARA Selasa Tanggal Empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu
Selasa 07 Mei 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.P.ANWJ/PPBJ-Disdik.DS/2021
6 PENEJELASAN / AANWIJZING / Dua Puluh
PEMASUKAN DAN
7 PEMBUKAAN DOKUMEN Jumat / Friday, May 7, 2021 9:00 15:00 45.b/cvpt/DS/V/2021
BERITA ACARA PEMASUKAN Rabu Tanggal Lima Belas Bulan April Tahu Dua Ribu Dua
Jumat Monday, May 10, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.PD.KUA/PPBJ-Disdik.DS/2021
8 DOKUMEN PRAKUALIFIKSAI / Puluh
BERITA ACARA Rabu Tanggal Lima Belas Bulan April Tahu Dua Ribu Dua
Jumat Monday, May 10, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.KUA/PPBJ-Disdik.DS/2021
9 ADMINISTRASI KUALIFIKASI / Puluh
BERITA ACARA EVALUASI
10 ADMINISTRASI Jumat / Monday, May 10, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.ADM/PPBJ-Disdik.DS/2021
11 TEKNIS Jumat / Monday, May 10, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.TEK/PPBJ-Disdik.DS/2021
12 HARGA Jumat / Monday, May 10, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.HRG/PPBJ-Disdik.DS/2021
BERITA ACARA HASIL
13 EVALUASI PENWARAN Jumat / Thursday, June 17, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.Pen/PPBJ-Disdik.DS/2021
UNDANGAN KLARIFIKASI
14 DAN NEGOSIASI Jumat / Thursday, June 17, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-S.Neg/PPBJ-Disdik.DS/2021
BERITA ACARA PENGADAAN Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BAHPL/PPBJ-Disdik.DS/2021
15 LANGSUNG (BAHPL) /
BERITA ACARA KLARIFIKASI Kamis Tanggal Enam Belas Bulan April Tahu Dua Ribu
Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.Neg/PPBJ-Disdik.DS/2021
16 DAN NEGOSIASI / Dua Puluh
17 PENETAPAN PENYEDIA Selasa / Friday, June 18, 2021 9:00 14 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-Pen.P/PPBJ-Disdik.DS/2021

SURAT PENUNJUKAN
18 PENYEDIA BARANG/JASA Selasa / Friday, June 18, 2021 9:00 14:30 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPPBJ/PPK-Disdik.DS/2021
UNDANGAN
PENANDATANGAN Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-S.SPK/PPK-Disdik.DS/2021
19 KONTRAK DENGAN SPK /
Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-Disdik.DS/2021

20 SPK /
Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPMK/PPK-Disdik.DS/2021

21 SPMK /
April 2021 Mei 2021 J
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min
Juni 2021
15 16 17 18 19 20 21
sen sel rab kam jum sab min
Juli 2021
22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum sab min sen sel rab kam jum
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDKAN
JL. KARYA ASIH NO. 1 TELP ( 061 ) 7956623 FAX. ( 061 ) 7954043
LUBUK PAKAM
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Kegiatan : Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
Lokasi : UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
BIAYA
NO. URAIAN JUMLAH SATUAN SATUAN PERSONIL/BLN JUMLAH (Rp)
(Rp)
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

I TENAGA AHLI
1. Ahli Teknik Arsitek/Ahli Teknik Sipil 1 org x 0.50 bln org/bln 16,000,000.00 8,000,000
Sub Total - A I 8,000,000
II SUB PROFESIONAL STAFF / TENAGA PENDUKUNG
1. Operator CAD/Draftman 1 org x 0.50 bln org/bln 7,500,000.00 3,750,000
2. Tenaga Administrasi 1 org x 1.00 bln org/bln 6,000,000.00 6,000,000
Sub Total - A II 9,750,000
B BIAYA NON LANGSUNG
I BIAYA PERALATAN KANTOR
1. Biaya ATK 1 ls 2,000,000.00 2,000,000
2. Biaya Sewa Laptop 2 unt 300,000.00 600,000
3. Biaya Sewa Printer A3 1 unt 450,000.00 450,000
Sub Total - B I 3,300,000
II BIAYA TRANSPORTASI/PERJALANAN DINAS
1. Sewa Kendaraan Roda 2 1.00 Unit 500,000.00 500,000
Sub Total - B II 500,000
III BIAYA LAPORAN
1. Laporan Pendahuluan / Survey 3 eks 97,400.00 292,200
2. Laporan Akhir 3 eks 108,800.00 326,400
3. Gambar Perencanaan 3 eks 116,400.00 349,200
4. Biaya Sofcopy Plashdisk (file digital) 3 Bh 70,000.00 210,000
Sub Total - B III 1,177,800
JUMLAH 22,727,800
PPN 10% 2,272,780
GRAND TOTAL 25,000,580
DIBULATKAN 25,000,000
Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Rupiah
Lubuk Pakam, 08 JUNI 2021
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN DELI SERDANG
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd

NIP. 19681229 199801 1 003
KERANGKA ACUAN KERJA(KAK)
PEKERJAAN :
Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
1. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan pemerinta telah melakukan berbagai usaha diantaranya dengan
melakukan pengembangan kurikulum, sistem pendidikan, perbaikan sarana pendidikan dan pengadaan materi
ajar, serta berbagai pelatihan bagi guru dan tenaga kependidikan lainnya. Sekolah sebagai unit pelaksana
pendidikan formal terdepan, memerlukan layanan pendidikan yang beragam. Karena itu sekolah harus mampu
mengatur kondisi dilingkungan sekolah dan kebutuhan guru pengajar serta peserta didik.
Peringatan kualitas belajar dapat dilaksanakan dengan melakukan pembangunan berbagai fasilitas maupun
sarana penunjang kegiatan belajar mengajar seperti halnya pembangunan ruang kelas.
b. Maksud dan Tujuan

Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini merupakan pentunjuk bagi konsultan Perencana yang membuat masukan,
azas, kriteria, dan proses yang harus dipenuhi atau diperhatikan dan diinterprestasikan dalam melaksanakan
tugas. Dengan penugasan ini diharapan Konsultan Perencana dapat melakukan tugasnya dengan baik untuk
menghasilkan
Perencanaan ini produk perencanaan.
bertujuan agar mendapat masukan untuk terseedia sarana pendidikan yang layak mengenai
Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK).
c. Sasaran
Sarana dan kegiatan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK) ini
adalah untuk tersedia ruang kelas yang layak digunakan dalam proses belajar mengajar dan menciptakan
suasana nyaman bagi peserta didik dan seluruh guru pengajar.
d. Pengguna Jasa
Nama dan organisasi pengguna jasa adalah:
1. Nama : DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd
NIP : 19681229 199801 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun
Anggaran 2021;
e. Sumber Pendanaan
Suber dana yang digunakan untuk melaksnakan pekerjaan ini dari APBD pada Dinas Pendidikan Kabupaten
Deli Serdang Tahun Anggaran 2021;
2. LINGKUP PEKERJAAN
a. Objek Pekerjaan Perencanaan
Kegiatan DAK Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021 berjudul Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi
Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK). Objek perencanaan yang harus dikerjakan oleh konsultan
adalah Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
b. Lokasi Perencanaan
Lokasi Pembangunan objek perencanaan berada di Wilayah Kabupaten Deli Serdang, yang berlokasi di UPT
SPF TK NEGERI PATUMBAK
c. UPT SPFdan
Tugas TK Tanggung
NEGERI SATU ATAPKonsultan
Jawab 01 PANTAI LABU
Tugas Konsultan
Konsultan perencana diharapkan dapat melakukan studi yaang bermutu dan aplikatif sehingga menghasilkan
produk akhir yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam Pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi
Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK). Tugas konsultan dalam hal ini adalah sebagai berikut:
1. Survey dan pengukuran
Meliputi pengumpulan data primer dan sekunder
2. Analisis dan perumusan konsep perancangan
Melakukan kajian analitis dan konsptual terhadap kondisi eksisting serta pengukuran tingkat kebisingan,
polusi udara, tekanan udara, pencahayaan, landscape area, struktur pola ruang, analisa kebutuhan
ruang, analisa aksesibilitas, analisa ruang terbuka hijau, analisa pengembangan serta dapat menampilkan
site plan dan blok plan area
3. Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
Pembuatan Pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri
(DAK), Dalam point ini diharapkan Kontsultan mampu menampilkan rencana disign fungsional, aplikatif,
efisien.
4. Pembuatan Gambar Kerja

Membuat gambar detail atau gambar kerja yang meliputi Site Plan, denah, potongan, dan detail-detail
bangunan
5. Perhitungan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Meliputi perhitungan secara terperinci mengenai volume/besaran pekerjaan kontruksi bangunan secara
komprehensif, jumlah harga dan analisa harga satuan
6. Menyusun Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis berisikan kajian, rencana kerja dan syarat-syarat secara rinci
Tanggung Jawab Konsultan
Tanggung jawab konsultan perencanaan adalah sebagai berikut:
1. Konsultan perencana diharapkan dapat melakukan studi yang bermutu dan Konsultan Perencana
gertanggung jawab sedara profesional atas jasa perencanaan yang dilakukan sesuai ketentuan dan kode
tata laku profesi yang berlaku
2. Hasil karya perencanaan yang dihasilkan harus telah mengakoodasi batasan-batasan yang telah diberikan
melalui KAK ini seperti dari segi pembiayaan, waktu penyelesaian pekerjaan dan mutu bangunan yang
diwujudkan.
3. Hasil karya perencanaan yang dihasilkan harus telah memenuhi peraturan, standar dan pedoman teknis
bantuan gedung yang berlaku pada umumnya, sehingga kelak pelaksanaan pembangunan mencapai hasil
guna dan daya guna yang memenuhi syarat teknis dan syarat ekonomis yang dapat
dipertanggungjawabkan.
3. METODE DAN PROSEDUR PERENCANAAN

a. Metode Perencana
Konsultasi harus mengusulkan metodologi pendekatan yang menjelaskan metode dan teknis penyelesaian
pekerjaan yang meliputi:
1. Metode pengumpulan data (primer dan sekunder)
2. Metode pemahamam terhadap standar Pembakuan Rehabilitasi Ruang Kelas
3. Metode analisis/perancangan arsitektur
4. Metode analisis sistem utilitas dan elektrikal bangunan
5. Metode penyajian gambar rencana
Metode-metode pendekatan tersebut harus sistematis, mudah dipahami, muda pelaksanaannya dan konsisten
diikuti.
b. Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan sampai diserahkannya dokumen perencanaan Selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender
sejak dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja, untuk itu konsultan hendaknya menyiapkan program kerja
yang jelas dengan menggunakan tenaga yang profesional sesuai bidangnya. Dalam melaksanakan tugas,
konsultan harus selalu memperhitungkan bahwa waktu pelaksanaan pekerjaan adalah mengikat.
Apabila sampai batas waktu yang ditentukan ternyata pekerjaan belum selesai maka segala resiko ketidak
terpenuhinya pembayaran menjadi tanggung jawab konsultan (diatur lebih rinci dlam kontrak)
c. Krieteria Perencanaan
Kriteria Umum
Pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh konsultan perencana merupakan perusahaan konsultan yang memiliki
SBU Kualifikasi AR 201 seperti yang dimaksud pada KAK harus memperhatikan kriteria/kaidah umum
bnagunan disesuaikan berdasarkan tugas dan kompeksitas bangunan, yaitu:
1. Persyaratan Peruntukan Intensitas:

- Menjamin bangunan gedung didirikan berdasarkan ketentuan tata ruang dan tata bangunan yang
ditetapkan didaerah yang bersangkutan;
- Menjamin bangunan dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya;
- Menjamin keselamatan murid, guru, dan lingkungan;
2. Persyaratan Arsitektur dan Lingkungan

- Menjamin terwujudnya keselarasan antara bangunan gedung dengan karakteristik lingkungan, ketentuan
wujud bangunan dan budaya daerah, sehingga simbang, serasi dan selaras dengan lingkungan sekolah;
- Menjamin terwujudnya tata ruang hijau yang dapat memberikan keseimbangan dan keselarasan
bangunan terhadap lingkungan sekolah;
- Menjamin sebagian bangunan gedung yang baru dibangun dan dimanfaatkan dengan tidak menimbulkan
dampak negative terhadap lingkungan sekolah
3. Persyaratan Struktur Bangunan
- Menjamin terwujudnya bangunan gedung yang andal dapat mendukung beban yang timbul akibat
perilaku alam dan manusia;
- Menjamin keselamatan pemakai dari kemungkinan kecelakaan atau luka yang disebabkan oleh
kegagalanan struktur bangunan.
- Menjamin kepentingan pemakai dari kehilangan atau kerusakan benda yang disebabkan oleh perilaku
struktur.
- Menjamin perlindungan property lainnya dari kerusakan fisik yang disebabkan oleh kegagalan struktur
4. Persyaratan Sanitasi dalam bangunan

- Menjamin terwujudnya kebutuhan udara yang cukup, baik alami maupun buatan dalam menunjang
teerselenggaranya kegiatan dalam bangunan gedung sesuai dengan fungsinya.

Menjamin terpenuhnya kebutuhan udara yang cukup, baik alami maupun buatan dalam menunjang
terselenggaranya kegiatan dalam bangunan gedung sesuai dengan fungsinya.
Menjamin terpenuhnya kebutuhan pencahayaan yang cukup, baik alami maupun buatan dalam
menunjang terselenggaranya kegiatan dalam bangunan gedung sesuai dengan fungsinya.
Kriteria Khusus
Kriteria khusus dimaksudkan untuk memberikan syarat-syarat yang khusus, spesifikasi berkaitan dengan
bangunan gedung mengacu kepada:
1. Permen PU No. 45 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Gedung Negara;
2. Perpres No. 73 Tahun 2011 tentang Pembangunan Gedung Negara
d. Azas-azas:
Selain dari kriteria di atas, dalam melaksanakan tugasnya konsultan perencana hendaknya memperhatikan
azas-azas bangunan sebagai dasar perencanaan sarana dan prasarana gedung pemerintah, yaitu:
1. Bangunan Umum hendaknya fungsional, efisien, menarik dan tidak berlebihan;
2. Kreativitas desain hendaknya tidak ditekankan kepada kemewahan material, tetapi pada kemampuan
engadakan sublimasi antara fungsi teknis dan fungsi sosial bangunan;
3. Biaya envestasi dan pemeliharaan bangunan sepanjang umurnya, hendaknya diusahakan serendah
mungkin;
4. Desain hendaknya dibuat sedemikian rupa sehingga dapat dilaksanakan dalam waktu yang pendek dan
bisa dimanfaatkan secepatnya;
5. Bangunan umum hendaknya ikut meningkatkan kualitas lingkungan lokasinya.
4. KEBUTUHAN TENAGA AHLI DAN PENDUKUNG

Untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut, konsultasi perencana harus memiliki (TDP) Tanda Daftar Perusahaan
SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konsultasi), SBUJPK (Surat Badan Usaha Perencana Konstruksi) Sub Klarifikasi AR 102
Jasa desaing arsitktur memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun 2019 mampu menyediakan
tenaga-tenaga ahli dan pendukung yang sesuai dengan latar belakang pendidikan dan bidang keahliannya.
e. Tenaga Ahli
1. Team Leader
Berpendidikan Sarjana Strata 1 Arsitektur/S1 Teknik sipil dengan pengalaman kerja minimal 3 tahun di
bidang perencanaan, dan cakap dalam memimpin sebuah team. Team Leader berfungsi sebagai
pemimpin team design dan dapat mengkoordinir pekerjaan dalam team secara keseluruhan. Memiliki
sertifikat keahlian Arsitek- Muda/ahli Teknik bangunan gedung-Muda
2. Ahli Arsitektur
Berpendidikan Sarjana Strata 1 Arsitektur/S1 Teknik sipil dengan pengalaman kerja minimal 3 tahun di
bidang perencanaan, dan cakap dalam memimpin sebuah team. Team Leader berfungsi sebagai
pemimpin team design dan dapat mengkoordinir pekerjaan dalam team secara keseluruhan. Memiliki
sertifikat keahlian Arsitek- Muda/ahli Teknik bangunan gedung-Muda
3. Ahli Sipil
Berpendidikan minimal Sarjana Teknik Sipil (S1) Lulusan universitas/perguruan tinggi negeri atau
swasta/berpengalaman dalam perencanaan pembangunan bertingkt sekurang-kurangnya 2 tahun.
4. CAD Drafter
Berpendidikan D3 Teknik Sipil atau SMK Teknik Bangunan dengan pengalaman kerja minimal 3 tahun
dibidang penggambaran DED (gambar bestek) memiliki Sertifikat Keterampilan Kerja, Juru gambar.
5. Administrasi
Tenaga korespondensi darn kegiatan pengarsipan surat-surat selama pekerjaan berjalan. Lulusan SMK ,
diutamakan D3 Ekonomi yang mengusai penggunaan aplikasi Microsoft dan cakap dalam pengarsipan
surat.
6. KELUARAN YANG DIHASILKAN
a. Survey dan Pengukuran
Pada tahap awal konsultan harus melakukan pengumpulan data primer dan sekundern sebagai data awal
untuk melakukan proses penyusunan konsep perandangan. Data ini meliputi:
1. Data Lahan
2. Kondisi site pekerjaan
b. Analisis dan Perumusan Konsep Rancangan
Setelah data awal ada konsultan perencana melakukan analisis terperinci untuk merumuskan konsep
rancangan guna mendapatkan produk rencana yan komprenhensif, efisian, dan fungsional serta memiliki
nilai estetika
c. Pra Rancangan
Konsultan harus mengajukan gagasan mengenai bentuk dan struktur bangunan dalam bentuk gambar
pra-rancangan sebagai bahan diskusi dengan pihak pemberi tugas, meliputi:
1. Site/Blok Plan
2. Denah
3. Tampak
4. Potongan
d. Gambar Kerja/Gambar Perencanaan
Konsultasi harus melengkapi gambar-gambar detail pada bagian-bagian pekerjaan umum maupun khusus
sehingga memudahkan bagi pelaksanaan/pengelolaan proyek selama pelaksanaan dilapangan. Gambar
kerja yang harus dilengkapi minimal meliputi denah, tampak potongan dan detil-detil yang
mempermudah pengerjaan konstruksi. Gambar Kerja dibuat rangkap 5 (lima) dalam format A3 dan
diserahkan paling lambat sampai dengan tanggal berakhir kontrak.
e. Engineer Estimate (EE)

Konsultan harus melakukan perhitungan rencana anggaran biaya dengan teliti dan terperinci dengan
keluaran:
Volume/besaran setiap unit kontruksi bangunan:
1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya;
2. Rencana Anggaran Harga Satuan;
3. Daftar analisa Harga Satuan;
4. Harga Satuan Upah dan Bahan
Engineer Estimate (EE) Rencana Anggaran Biaya (RAB) dibuat rangka[ 5 dalam Format A4 dan
diserahkan paling lambat sampai dengan tanggal berakhir kontrak.
f. Spesifikasi Teknis / Rencana Kerja dan Syarat-Syarat
Konsultan wajib menyusun spesifikasi teknis yang berisikan
1. Rencana Kerja;
2. Prosedur Kerja;
3. Spesifikasi teknis dari setiap komponen konstruksi bangunan.
Spesifikasi Teknis dibuat rangkap 5 dalam format kertas A4 dan diserahkan paling lambat smpai dengan
tanggal berakhir kontrak.
7. PELAPORAN
a. Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan memuat:
1. Latar Belakang;
2. Jadwal Pelaksanaan;
3. Uraian Tugas dan Jadwal Penugasan Personil;
4. Data-data awal hasil survey dan pengukuran (sketsa lokasi, foto, dll)
Laporan Pendahuluan diserahkan kepada pemberi pekerjaan dalam waktu 5 hari setelah Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) ditandatngani untuk memperoleh masukan, tanggapan serta persetujuan dari Tim
Asistensi untuk dilanjutkan ke tahap selanjutnya, Laporan dibuat dalam kerja ukuran A4 sebanyak 3
(tiga) eksemplar.
b. Analisis dan Perumusan Konsep Rancangan
Laporan Akhir memuat penyempurnaan Laporan Draf final, meliputi:
1. Gambar Kerja ukuran kertas A4 dalam ventuk 2 (dua) dimensi;
2. Engineer Estimate (EE) Rencana Anggaran Biaya (RAB);
3. Spesifikasi Teknis/Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
Laporan Akhir dan semua kelengkapannya produk perencanaan diserahkan paling lambat sampai dengan
tanggal berakhir kontrak
c. Piranti Lunak (Soft Copy Hasil Perencanaan)
Soft Copy Hasil Perencanaan direkam dalam bentuk CD/DVD yang didalamnya memuat seluruh keluaran
produk perencanaan dibuat sebanyak 3 (tiga) keping dan diserahkan kepada pemberi tugas selambat-
lambatnya sampai dengan hari berakhirnya kontrak.
8. SUB KONTRAK
Konsultasi tidak diperkenankan mensubkontrakkan pekerjaan seluruhnya atau sebagian dari pekerjaan
kepada pihak-pihak ketiga, kecuali jika ada persetujuan tertulis dari pihak Direksi Pekerjaan, yaitu PPK
atau Kuasai pengguna Anggaran
9. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat untuk dijadikan pedoman dan arahan teknis dalam
pelaksanaan pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri
(DAK) sekaligus sebagai pedoman bagi Tim Asistensi sebagai bahan acuan untuk monitoring dan
pengendalian penggunaan anggaran.

Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidikan
Kab. Deli Serdang

NIP. 19681229 199801 1 003
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan,
sesuai dengan volume dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA KONSULTANSI

Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk kontrak
harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua konstruksi/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan
dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban
untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan konstruksi/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama
pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat
peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan
dalam SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat menunjuk Tim pengawasan pekerjaan atau memerintahkan
kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.
10. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian
disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
11. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis
kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan;
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan;
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
oleh Penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya atas perintah PPK;
d. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK
dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan;
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) setelah pekerjaan selesai.
12. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas
usul PPK.
13. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;

5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian

pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan
waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia
gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.
14. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang.
PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika
perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan
tertulis yang diajukan oleh penyedia.
15. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan
yang telah dicapai, termasuk biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia berada dalam keadaan pailit;
3) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan;
4) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
5) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
6) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
16. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita
Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia
harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah
Membayar (PPSPM).
d. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
17. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera
janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong
angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.
18. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
19. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Lubuk Pakam, 18 June 2021

UNTUK DAN ATAS NAMA MENERIMA DAN MENYETUJUI
DINAS PENDIDIKAN KAB. DELI SERDANG UNTUK DAN ATAS NAMA PENYEDIA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) CV. CIPTA MANGUN MATRA
DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd Asman Amran, Ir.

19681229 199801 1 003 Direktur
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Satuan Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
PAKET PEKERJAAN : Nomor dan Tanggal Surat Perintah Kerja (SPK)
Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021
Negeri (DAK) Tanggal : 18 Juni 2021
Nomor dan Tanggal Surat Undangan
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPPBJ/PPK-Disdik-DS/2021
Tanggal : 14 Juni 2021
LOKASI : Nomor dan Tanggal Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPPBJ/PPK-Disdik-DS/2021
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 GALANG Tanggal : 18 Juni 2021
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 PANTAI LABU SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SPMK dan
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini
Sumber Dana : DAK Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 30 hari kalender
NILAI PEKERJAAN : Rp 24650000.
BEBAN BIAYA
NO. URAIAN JUMLAH SATUAN SAT JUMLAH (Rp)
PERSONIL/BLN (Rp)

I TENAGA AHLI
1. Ahli Teknik Arsitek/Ahli Teknik Sipil 1 org x 0.5 bln org/bln 15,810,000 7,905,000
Sub Total 7,905,000
1. Operator CAD/Draftman 1 org x 0.5 bln org/bln 7,375,000 3,687,500
2. Tenaga Administrasi 1 org x 1 bln org/bln 5,875,000 5,875,000
Sub Total 9,562,500
1. Biaya ATK 1.00 ls 1,975,000 1,975,000
2. Biaya Sewa Laptop 2.00 unt 300,000 600,000
3. Biaya Sewa Printer A3 1.00 unt 450,000 450,000
4. Biaya Sewa Printer A4 1.00 unt 250,000 250,000
Sub Total 3,275,000
1. Sewa Kendaraan Roda 2 1.00 Unit 500,000 500,000
Sub Total 500,000
III BIAYA LAPORAN
1. Laporan Pendahuluan / Survey 3.00 eks 96,200 288,600
2. Laporan Akhir 3.00 eks 107,600 322,800
3. Gambar Perencanaan 3.00 eks 115,200 345,600
4. Biaya Sofcopy Plashdisk (file digital) 3.00 Bh 70,000 210,000
Sub Total 1,167,000
JUMLAH 22,409,500
PPN 10% 2,240,950
Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK setiap hari kalender
keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.
DINAS PENDIDIKAN Untuk dan Atas Nama Penyedia

KABUPATEN DELI SERDANG CV. CIPTA MANGUN MATRA

19681229 199801 1 003 Direktur
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN DELI SERDANG
JALAN KARYA ASIH NO. 1 LUBUK PAKAM
APBD KABUPATEN DELI SERDANG

TAHUN ANGGARAN 2021
DOKUMEN KONTRAK
METODE PENGADAAN LANGSUNG
UNTUK YANG MENGGUNAKAN SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
Nomor SPK : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021
Tanggal SPK : 18 Juni 2021
Nama Pekerjaan : Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri
(DAK)
Lokasi Pekerjaan : UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
Penyedia Jasa : CV. CIPTA MANGUN MATRA
Alamat : Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo Medan - Medan (Kota) - Sumatera Utara
Biaya : 24.469.000,00
( Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah )
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021
Paket Pekerjaan :
Lokasi :
UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd

NIP : 19681229 199801 1 003
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor :421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021, bersama ini

memerintahkan :
Nama : CV. CIPTA MANGUN MATRA

Jabatan : Direktur Asman Amran, Ir.
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Konsultan Perencanaan;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Macam pekerjaan : Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
2. Tanggal mulai kerja : 18 Juni 2021

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
4. Waktu penyelesaian : 30 hari kalender;
5. Hasil pekerjaan : Laporan Pendahuluan (Foto awal survei lokasi), Laporan Akhir (Gambar, RAB, Rencana Kerja dan
Syarat);
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, kontrak pengadaan jasa
konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam
SPK.
Lubuk Pakam, 18 Juni 2021
Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama,
Pejabat Pemuat Komitmen CV. CIPTA MANGUN MATRA

NIP. 19681229 199801 1 003 Direktur
Lampiran Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi :
SKPD : Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Program : Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Sembilan Tahun
Nama Pekerjaan :

Nilai HPS : Rp25,000,000.00
HARGA PERKIRAAN SENDIRI HARGA PENAWARAN TERKOREKSI HARGA NEGOSIASI

BEBAN BIAYA BEBAN BIAYA BEBAN BIAYA
NO. URAIAN JUMLAH SATUAN SATUAN
PERSONIL/BLN JUMLAH (Rp) PERSONIL/BLN JUMLAH (Rp) PERSONIL/BLN JUMLAH (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)

I TENAGA AHLI
1. Ahli Teknik Arsitek/Ahli Teknik Sipil 1 org x 0.5 bln org/bln 16,000,000 8,000,000 15,910,000 7,955,000 15,810,000 7,905,000
Sub Total - A I 8,000,000 7,955,000 7,905,000
1. Operator CAD/Draftman 1 org x 0.5 bln org/bln 7,500,000 3,750,000 7,475,000 3,737,500 7,375,000 3,687,500
2. Tenaga Administrasi 1 org x 1 bln org/bln 6,000,000 6,000,000 5,975,000 5,975,000 5,875,000 5,875,000
Sub Total - A II 9,750,000 9,712,500 9,562,500
1. Biaya ATK 1.00 ls 2,000,000 2,000,000 1,975,000 1,975,000 1,975,000 1,975,000
2. Biaya Sewa Laptop 2.00 unt 300,000 600,000 300,000 600,000 300,000 600,000
3. Biaya Sewa Printer A3 1.00 unt 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 450,000
4. Biaya Sewa Printer A4 1.00 unt 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
Sub Total - B I 3,300,000 3,275,000 3,275,000
1. Sewa Kendaraan Roda 2 1.00 Unit 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000
Sub Total - B II 500,000 500,000 500,000
III BIAYA LAPORAN
1. Laporan Pendahuluan / Survey 3.00 eks 97,400 292,200 96,200 288,600 96,200 288,600
2. Laporan Akhir 3.00 eks 108,800 326,400 107,600 322,800 107,600 322,800
3. Gambar Perencanaan 3.00 eks 116,400 349,200 115,200 345,600 115,200 345,600
4. Biaya Sofcopy Plashdisk (file digital) 3.00 Bh 70,000 210,000 70,000 210,000 70,000 210,000
Sub Total - B III 1,177,800 1,167,000 1,167,000
JUMLAH 22,727,800 22,609,500 22,409,500
PPN 10% 2,272,780 2,260,950 2,240,950
GRAND TOTAL 25,000,580 24,870,450 24,650,450
DIBULATKAN 25,000,000 24,870,000 24,650,000
Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah
Mewakili Penyedia Jasa : Lubuk Pakam, 18 June 2021

Perusahaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Nama : Asman Amran, Ir. Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Jabatan : Direktur
Tanda Tangan : SILVYA WIDYA SANTI, SKM

NIP. 19811222 200502 2 006
Medan, 07 Mei 2021
Nomor : 45.b/cvpt/DS/V/2021
Lampiran : -
Perihal : Penawaran Pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri
(DAK), UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Jl. Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam
Sehubungan dengan Surat Undangan dari Panitia Pengadaan Nomor :421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPPBJ/PPK-Disdik-

DS/2021 , dengan ini kami mengajukan penawaran administrasi dan teknis untuk pekerjaan seperti tersebut sebagai berikut :
BIAYA
NO. URAIAN JUMLAH SATUAN SATUAN PERSONIL/BLN JUMLAH (Rp)
(Rp)

I TENAGA AHLI
1. Ahli Teknik Arsitek/Ahli Teknik Sipil 1 org x 0.50 bln org/bln 15,910,000.00 7,955,000
Sub Total - A I 7,955,000
1. Operator CAD/Draftman 1 org x 0.50 bln org/bln 7,475,000.00 3,737,500
2. Tenaga Administrasi 1 org x 1.00 bln org/bln 5,975,000.00 5,975,000
Sub Total - A II 9,712,500
1. Biaya ATK 1 ls 1,975,000.00 1,975,000
2. Biaya Sewa Laptop 2 unt 300,000.00 600,000
Sub Total - B I 3,275,000
1. Sewa Kendaraan Roda 2 1.00 Unit 500,000.00 500,000
Sub Total - B II 500,000
III BIAYA LAPORAN
1. Laporan Pendahuluan / Survey 3 eks 96,200.00 288,600
2. Laporan Akhir 3 eks 107,600.00 322,800
3. Gambar Perencanaan 3 eks 115,200.00 345,600
4. Biaya Sofcopy Plashdisk (file digital) 3 Bh 70,000.00 210,000
Sub Total - B III 1,167,000
JUMLAH 22,609,500
PPN 10% 2,260,950
Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Dua Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah
Dengan disampaikan surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
dokumen pemilihan.
Hormat kami,
CV. CIPTA MANGUN MATRA
Asman Amran, Ir.

Direktur
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-Pen.P/PPBJ-Disdik.DS/ Kepada Yth,

Lampiran : Direktur CV. CIPTA MANGUN MATRA
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
di
Tempat
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penetapan Pemenang oleh Pejabat Pengadaan nomor :
421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-Pen.P/PPBJ-Disdik.DS/2021 tanggal 18 June 2021 yang disampaikan
kepada kami untuk keperluan pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah
TK Negeri (DAK) bertempat di UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
Setelah melakukan penilaian terhadap Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung dan lampirannya, maka dengan
ini ditunjuk Penyedia Jasa di bawah ini :
Nama Persuhaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA

NPWP : 02.500.575.2-124.000
Penanggung Jawab : Asman Amran, Ir.
Jabatan : Direktur
Nilai Penawaran : Rp. 24.469.000,00
Kegiatan tersebut harus dimulai pelaksanaannya segera setelah diterimanya Surat Penunjukan ini.
Ketentuan lebih lanjut akan diatur dalam Surat Periintah Kerja.

NIP. 19681229 199801 1 003
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd

NIP : 19681229 199801 1 003
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran
2021;
2. Nama : SILVYA WIDYA SANTI, SKM

NIP : 19811222 200502 2 006
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran
2021;
dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK
Negeri (DAK) UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Deli Serdang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia mnerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.
1. SWANDI NAPITUPULU, M.Pd

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……………………….
NIP. 19710414 199305 1 002
2. SILVYA WIDYA SANTI, SKM

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA ……………………….
NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
Nomor : 421.9/03.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021 Kepada Yth,

Lampiran : Direktur CV. CIPTA MANGUN MATRA
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi untuk Pelaksanaan Paket
Pengadaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / di
Kepala Sekolah TK Negeri (DAK). Tempat
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor : 45.b/cvpt/DS/V/2021 tanggal 07 May 2021 Tentang
pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK) bertempat di UPT
SPF TK NEGERI PATUMBAK
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK dengan hasil negosiasi harga sebesar RP (Dua Puluh Empat
Juta Empat
Sebagai Ratus
tindak Enam
lanjut Puluh
dari Sembilan
Surat Ribu Penyedia
Penunjukan Rupiah) kami nyatakan(SPPBJ)
Barang/Jasa diterima/disetujui.
ini Saudara diharuskan menandatangani
SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima
penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai
ketentuan dalam Peraturan Perundangan terkait tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk
teknisnya.

NIP. 19681229 199801 1 003
Tembusan Yth. :
1. Pengguna Anggaran Dinas Pendikan Kabupaten Deli Serdang
2. APIP Dinas Kabupaten Deli Serdang
3. Pejabat Pengadaan Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
SURAT PENETAPAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI

KEGIATAN APBD KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN ANGGARAN 2020
Berdasarkan : 1. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung sebagai hasil dari evaluasi yang dilakukan Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2020.
2. Peraturan Presiden RI No. 16 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Surat Keputusan Penetapan Penyedia Jasa Konsultan.

Pertama : Pelaksana pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK
Negeri (DAK) UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2021;
Nama Perusahaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA

Alamat : Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo Medan - Medan (Kota) -
NPWP : Sumatera Utara
02.500.575.2-124.000
Harga Penawaran : Rp. 24.524.500,00
Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Dua Puluh Empat Ribu Lima
Ratus Rupiah
Kedua : Pelaksanaan pekerjaan berpedoman kepada :

a. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS);
b. Pekerjaan harus selesai 100% dan diserah terimakan untuk pertama kali selambat-lambatnya
tanggal 15 Juni 2021
c. Hal-hal lain yang menyangkut pelaksanaan pekerjaan akan diatur lebih lanjut dalam Surat
Perintah Kerja (SPK).
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari didapat kekeliruan di
dalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Lubuk Pakam

Pada tanggal 18 Juni 2021
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
SILVYA WIDYA SANTI, SKM

NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Pada hari ini : Selasa 18 Juni 2021

Bertempat di : Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SILVYA WIDYA SANTI, SKM
NIP : 19811222 200502 2 006
Jabatan :
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021;
Telah melaksanakan Pengadaan Langsung untuk :

Pekerjaan :
Pagu Anggaran : Rp 25,000,000

Nilai HPS : Rp 25,000,000
Sumber Dana : APBD Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Tahun Anggaran : 2021
Penyusunan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dilaksanakan untuk menyusun risalah dan kesimpulan dari proses
Pengadaan Langsung yang telah dilaksanakan sebagai berikut :
1. Penyedia Jasa yang diundang pada proses Pengadaan Langsung
No. Nama Peserta Alamat NPWP
Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo Medan
1 CV. CIPTA MANGUN MATRA 02.500.575.2-124.000
- Medan (Kota) - Sumatera Utara
2. Pembukaan Dokumen Penawaran

a. Nama Peserta, Nilai Penawaran dan Nilai Penawaran Terkoreksi
No. Nama Perusahaan Alamat NPWP Nilai Penawaran Nilai Terkoreksi
Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung
CV. CIPTA MANGUN
1 Rejo Medan - Medan (Kota) - 02.500.575.2-124.000 24.524.500,00 24.524.500,00
MATRA
Sumatera Utara
3. Evaluasi Penawaran, Klarifikasi dan Negosiasi

a. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan untuk proses Pengadaan Langsung adalah metode kualitas.
Evaluasi Administrasi :
1) Evaluasi Administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penilaian kualifikasi.
2) Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi apabila :
a. Syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Pengadaan dipenuhi/dilengkapi;
b. Surat Penawaran bertanggal dan ditandatangani oleh Direktur Utama/Pimpinan perusahaan; penerima
kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte
pendirian atau perubahannya; Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen otentik; atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili perusahaan
yang bekerjasama;
c. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir
waktu pemasukan dokumen penawaran;
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melewati 30 (Tiga puluh) hari kalender.
3) Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
Evaluasi Teknis :
1) Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;
2) Evaluasi Teknis dilakukan dengan cara memberikan nilai angka tertentu pada setiap kriteria yang dinilai dan
bobot yang telah ditetapkam dalam Dokumen Pengadaan;
3)
Hasil evaluasi teknis harus melewati ambang batas (passing grade) nilai teknis, yaitu 70 (tujuh puluh) point.
Evaluasi Biaya :
1) Evaluasi biaya dilakukan terhadap penyedia yang lulus ambang batas nilai teknis;
2) Unsur-unsur yang diteliti dan dinilai dalam evaluasi biaya dilakukan terhadap :
a. Kewajaran biaya pada Rincian Biaya Langsung Personil; dan
b. Kewajaran penugasan Tenaga Ahli.
b. Hasil Evaluasi
No. Nama Perusahaan Alamat NPWP Nilai Penawaran Nilai
Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung
CV. CIPTA MANGUN
1 Rejo Medan - Medan (Kota) - 02.500.575.2-124.000 24.524.500,00 #VALUE!
MATRA
Sumatera Utara
c. Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya

Tujuan klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya :
a. Menyakinkan kejelasan teknis dan biaya dengan memperhatikan kesesuaian antara bobot pekerjaan dengan
tenaga ahli dan/atau tenaga pendukung yang ditugaskan, serta mempertimbangkan kebutuhan
perangkat/fasilitas pendukung yang proporsional guna pencapaian hasil kerja yang optimal; dan
b. Memperoleh kesepakatan biaya yang efisien dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang ingin dicapai
sesuai dengan penawaran teknis yang diajukan penyedia.
Hasil Klarifikasi dan Negosiasi

a. Dari Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya yang dilakukan baik dari aspek teknis maupun aspek biaya dapat
diambil kesimpulan bahwa penawaran teknis maupun biaya penyedia jasa sudah sesuai dengan Kerangka Acuan
Kerja (KAK) yang terdapat dalam Dokumen Pengadaan;
b. Harga Negosiasi mengalami perubahan dari harga penawaran yang diusulkan dalam dokumen penawaran biaya
Penyedia Jasa yaitu Rp. 24.524.500,00 Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Dua Puluh Empat Ribu Lima Ratus
Rupiah berubah menjadi Rp. 24.469.000,00 Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu
Rupiah.

NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Pekerjaan : Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas Bulan April Tahu Dua Ribu Dua Puluh, Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Dinas
Pendidikan Kabupaten Deli Serdang, berdasarkan Berita Acara Pembukaan Penawaran nomor :
421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.Neg/PPBJ-Disdik.DS/2021 tanggal 18 June 2021 untuk pekerjaan tersebut di
atas, telah melaksanakan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Penyedia Jasa, sebagai berikut :
1. Nama perusahaan yang diundang adalah CV. CIPTA MANGUN MATRA beralamat Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo
Medan - Medan (Kota) - Sumatera Utara.
Kesepakatan dalam Klarifikasi adalah :
a. Klarifikasi dilakukan untuk memperoleh kemantapan dan kejelasan teknis dan biaya guna pencapaian hasil
yang optimal;
b. Aspek teknis yang diklarifikasi :
1. Lingkup dan sasaran jasa konsultansi;
2. Jadwal pelaksanaan dan penugasan personil;
3. Fasilitas penunjang.
Kesepakatan dalam Negosiasi adalah :
a. Negosiasi dilakukan untuk memperoleh kesepakatan biaya yang efisien dan efektif dengan tetap
mempertahankan hasil yang ingin dicapai;
b. Aspek-aspek yang ingin dinegosiasi :
1. Kesesuaian rencana kerja dengan jenis pengeluaran;
2. Volume kegiatan dan jenis pengeluaran;
3. Biaya satuan dibandingkan dengan harga pasaran.
2. Hasil dalam Negosiasi adalah sebagai berikut :
Harga HPS : Rp 25,000,000
Harga Penawaran : 24.524.500,00
Harga Negosiasi : 24.469.000,00
Hasil Setelah Negosiasi : 24.469.000,00
3. Berdasarkan hasil Klarifikasi dan Negosiasi, Panitia memutuskan dan mengusulkan Penyedia Jasa Konsultansi
tersebut di bawah ini sebagai pelaksana :
a. Nama Perusahaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA
b. Alamat : Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo Medan - Medan (Kota) - Sumatera Utara
c. NPWP : 02.500.575.2-124.000
d. Harga Klarifikasi dan : Rp. 24.469.000,00
Negosiasi
e. Sumber Dana : DAK Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.
REKANAN, PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Asman Amran, Ir. SILVYA WIDYA SANTI, SKM

Direktur NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Lubuk Pakam, 16 April 2020
Nomor :
Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SD
Lokasi :
SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896 Kec. Tanjung Morawa, SDN 106834
Wonosari T. Morawa, SDN 101790 Kec. Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres Sampe
Cita Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN 106447 Pantai Labu, SDN 104204 P. Sei
Tuan, SDN 101771 P. Sei Tuan, SDN 104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei Tuan,
SDN 104201 Desa Kolam Percut Sei Tuan, SDN 105267 Sunggal, SDN 106787 Sunggal, SDN 106146
Sunggal, SDN 105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu Beringin, SDN 101827 Tuntungan P. Batu,
SDN 101981 Galang, SDN 101805 Batu Rejo Namorambe, SDN 104194 Hamparan Perak, SDN
104189 Kota Datar Kec. Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring Pagar Merbau, SDN 106150
Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar Merbau, SDN 105346 Aras Kabu Beringin, SDN 107399 P. Sei
Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei Tuan, SDN 101829 Pancur Batu
Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan April tahun dua ribu dua puluh pukul 10.00 WIB, dengan mengambil
tempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang, Jalan Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam, telah diadakan Pembukaan
Penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas, dan dinyatakan bahwa :
1. Penyedia Jasa (Konsultan) yang mengambil dokumen seleksi langsung sebanyak 1(satu) perusahaan;
2. Jumlah dokumen penawaran yang masuk sebanyak 1(satu) perusahaan;
3. Jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap sebanyak 0(Nol) perusahaan.
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran ini diperbuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
REKANAN, PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

CV. PURI INDAH
IRSAN, ST BANI ASYIR, ST

Direktur NIP. 19660605 199803 1 012
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
DAFTAR HADIR PEMBUKAAN PENAWARAN
Nama Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SD

Lokasi Pekerjaan : SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896 Kec. Tanjung Morawa, SDN
106834 Wonosari T. Morawa, SDN 101790 Kec. Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres
Sampe Cita Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN 106447 Pantai Labu, SDN 104204
P. Sei Tuan, SDN 101771 P. Sei Tuan, SDN 104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei
Tuan, SDN 104201 Desa Kolam Percut Sei Tuan, SDN 105267 Sunggal, SDN 106787 Sunggal,
SDN 106146 Sunggal, SDN 105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu Beringin, SDN 101827
Tuntungan P. Batu, SDN 101981 Galang, SDN 101805 Batu Rejo Namorambe, SDN 104194
Hamparan Perak, SDN 104189 Kota Datar Kec. Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring Pagar
Merbau, SDN 106150 Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar Merbau, SDN 105346 Aras Kabu
Beringin, SDN 107399 P. Sei Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei Tuan,
SDN 101829 Pancur Batu
Hari/Tanggal : Kamis / 16 April 2020

Waktu : 10.00 WIB
A. Pejabat Pengadaan
NAMA PEJABAT PENGADAAN

NO. JABATAN TANDA TANGAN
1 BANI ASYIR, ST Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah

pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
B. Pihak Konsultan
DIWAKILI OLEH
NO. NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN
NAMA JABATAN
1
CV. PURI INDAH IRSAN, ST Direktur
Lampiran : Berita Acara Pembukaan Penawaran
Nomor :
Hari/Tanggal : Kamis / 16 April 2020
Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SD
Lokasi : SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896 Kec. Tanjung Morawa, SDN 106834 Wonosari T. Morawa, SDN 101790 Kec.
Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres Sampe Cita Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN 106447 Pantai Labu, SDN
104204 P. Sei Tuan, SDN 101771 P. Sei Tuan, SDN 104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei Tuan, SDN 104201 Desa Kolam Percut
Sei Tuan, SDN 105267 Sunggal, SDN 106787 Sunggal, SDN 106146 Sunggal, SDN 105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu Beringin, SDN
101827 Tuntungan P. Batu, SDN 101981 Galang, SDN 101805 Batu Rejo Namorambe, SDN 104194 Hamparan Perak, SDN 104189 Kota Datar
Kec. Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring Pagar Merbau, SDN 106150 Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar Merbau, SDN 105346 Aras
Kabu Beringin, SDN 107399 P. Sei Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei Tuan, SDN 101829 Pancur Batu
Administrasi
Keterangan
No. Nama Perusahaan Tanda Tangan, Materai Dokumen Teknis Dokumen Biaya (Lengkap/Tidak
Masa Berlaku
Surat Penawaran Bertanggal, Cap
Penawaran Lengkap)
Perusahaan
1. CV. PURI INDAH √ √ √ √ √ Lengkap
Keterangan :
(√) : Sesuai
(x) : Tidak Sesuai
Mewakili Penyedia Jasa : PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Nama : IRSAN, ST
Perusahaan : CV. PURI INDAH
Tanda Tangan : BANI ASYIR, ST

NIP. 19660605 199803 1 012
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
BERITA ACARA PENJELASAN/AANWIJZING
Lubuk Pakam, 07 Mei 2021
Pada hari ini Selasa Tanggal Empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di ruang kerja Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang, Jalan Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam, telah diadakan
Rapat Penjelasan/Aanwijzing untuk pekerjaan tersebut di atas.
Rapat dipimpin oleh : SILVYA WIDYA SANTI, SKM

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang.
Pokok-pokok penjelasan yang telah disampaikan pada rapat sebagai berikut :
KERANGKA ACUAN KERJA

Seluruh isi Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan dimaksud telah diterangkan dengan jelas, peserta calon
Penyedia Jasa Konsultan memahami isinya tanpa adanya perubahan.
RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT (RKS)

1. UMUM
Pada bagian ini terjadi perubahan dokumen dan telah disepakati bersama antara Pejabat Pengadaan Dinas
pendidikan Kabupaten Deli Serdang dengan calon Penyedia Jasa, yaitu :
Tertulis :
Nama Pekerjaan : Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
Dibaca :
2. SYARAT-SYARAT UMUM
Pada bagian ini juga terdapat perubahan dokumen dan telah disepakati bersama antara Pejabat
Pengadaan Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang dengan calon Penyedia Jasa, yaitu :
Tertulis :
Bila dipandang perlu, Pejabat Pengadaan dapat memberikan penjelasan dengan cara melakukan
peninjauan lapangan.
Dibaca :
Calon Penyedia Jasa Konsultan berinisiatif sendiri untuk melakukan peninjauan lapangan.
3. TATA CARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Pada bagian ini tidak terjadi perubahan dokumen dan calon Penyedia Jasa Konsultan memahami isinya.
4. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
5. PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
6. KRITERIA DAN TATA CARA PENILAIAN DOKUMEN PENAWARAN (EVALUASI)

Secara ringkas kriteria dan tata cara penilaian dokumen penawaran dijelaskan sebagai berikut :
Cara Penilaian Dokumen Usulan Biaya
Penilaian meliputi 2 (dua) unsur pokok yaitu :
1. Biaya dan keseimbangan serta kewajiban perbandingan biaya unsur pekerjaan;
2. Pembobotan dengan bobot 100% terbagi atas :
a. Biaya keseluruhan 80%;
b. Keseimbangan dan kewajaran perbandingan biaya pekerjaan 20%.
Biaya Keseluruhan
Biaya terendah di bawah HPS, mendapatkan nilai terbaik (Score 100), sedangkan usulan biaya yang lain
dengan rumus :
NUB = Nilai (score) Usulan Biaya

UBT = Usulan Biaya Terendah
UBD = Usulan Biaya yang Dievaluasi
Keseimbangan Dan Kewajiban Perbandingan Biaya Pekerjaan, dinilai dengan rumus :
NKUB = Nilai (score) Keseimbangan dan kewajaran perbandingan biaya pekerjaan.

UBD = Usulan Biaya yang Dievaluasi.
HPS = Harga Perkiraan Sendiri (OE)
Nilai Gabungan Usulan Biaya (NGUB)

NGUB = NUB x Bobotnya + NKUB x Bobotnya
NGUB = NUB x 80% + NKUB x 20%
7. KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

8. SURAT PENETAPAN HARGA PERENCANAAN
9. JADWAL SELEKSI UMUM
Selanjutnya calon Penyedia Jasa diundang untuk memasukan dokumen penawaran teknis dan biaya pada pukul 10.00
WIB bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang.
REKANAN,

Direktur NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
DAFTAR HADIR PENJELASAN/AANWIJZING
Hari/Tanggal : Jumat / 07 Mei 2021

Waktu : 10.00 WIB
A. Pejabat Pengadaan
NAMA PEJABAT PENGADAAN

NO. JABATAN TANDA TANGAN
1 SILVYA WIDYA SANTI, SKM Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah

pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
B. Pihak Konsultan
DIWAKILI OLEH
NO. NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN
NAMA JABATAN
1
CV. CIPTA MANGUN MATRA Asman Amran, Ir. Direktur
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.KUA/PPBJ-Disdik.DS/2021
1. Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan April Tahu Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Dinas Pendidikan
Kabupaten Deli Serdang, telah dilaksanakan evaluasi terhadap Dokumen Prakualifikasi untuk pekerjaan tersebut di
atas;
2. Evaluasi dilakukan terhadap :

a. Isian formulir kualifikasi;
b. Rekanan dokumen kualifikasi;
c. Surat-surat pernyataan yang dipersyaratkan;
d. Data-data keuangan.
3. Berdasarkan hasil evaluasi dokumen yang disampaikan oleh calon penyedia jasa konsultansi dinyatakan : Lengkap
dan memenuhi persyaratan.
No. Nama Perusahaan Kelengkapan Keterangan
1. CV. CIPTA MANGUN MATRA √ Memenuhi syarat
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.

NIP. 19811222 200502 2 006
Lampiran : Berita Acara Evaluasi Dokumen Prakualifikasi
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.EV.KUA/PPBJ-Disdik.DS/2021
Administrasi
Kebenaran Data
Perusahaan dan
Pakta Integritas
Formulir Isian
Pajak 3 Bulan
Bukti Kontrak
SPT dan Lap.

Vitae Tenaga
Pengalaman
Pernyataan
Pernyataan
Penawaran
Curriculum
Kualifikasi
Penilaian
Terakhir
Lengkap / Tidak
Minat
No. Nama Perusahaan
Surat
Surat
Surat
ahli
Lengkap
1. CV. CIPTA MANGUN MATRA √ √ √ √ √ √ √ √ Lengkap
Perusahaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA

Nama : Asman Amran, Ir.
Jabatan : Direktur
Tanda Tangan : SILVYA WIDYA SANTI, SKM

NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.PD.KUA/PPBJ-Disdik.DS/2021
1. Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan April Tahu Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten
Deli Serdang, telah dilaksanakan Pemasukan Dokumen Prakualifikasi untuk pekerjaan tersebut di atas;
2. Pemasukan Dokumen Prakualifikasi dilakukan pada pukul 10.00 WIB, kemudian dilanjutkan dengan Evaluasi Dokumen
Prakualifikasi pada tanggal 10 May 2021;
3. Hadir dalam rapat :

- Pejabat Pengadaan Barang/Jasa;
- Rekanan yang diundang.
4. Pembukaan/Pemeriksaan Dokumen Prakualifikasi
Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan rekanan diperiksa dengan hasil :
Dokumen dinyatakan lengkap.
1. CV. CIPTA MANGUN MATRA √ Memenuhi syarat
5. Sebagai penyaksian Pembukaan Dokumen Prakualifikasi, maka Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Surat
Penawaran ini ditandatangani oleh Rekanan.
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rekanan,
CV. CIPTA MANGUN MATRA PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

Direktur NIP. 19811222 200502 2 006
Lampiran : Berita Acara Pemasukan Dokumen Prakualifikasi
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-BA.PD.KUA/PPBJ-Disdik.DS/2021
Administrasi
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Surat Penawaran
Curriculum Vitae
Kebenaran Data
Perusahaan dan
Pakta Integritas
Formulir Isian
Pajak 3 Bulan
Bukti Kontrak
SPT dan Lap.

Pengalaman
Tenaga ahli
Kualifikasi
Penilaian
Terakhir
No. Nama Perusahaan Lengkap / Tidak Lengkap
Minat
1. CV. CIPTA MANGUN MATRA √ √ √ √ √ √ √ √ Lengkap
Perusahaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA

Jabatan : Direktur
NIP. 19811222 200502 2 006
Tanda Tangan :
DINAS PENDIDKAN
LUBUK PAKAM
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-UND/PPBJ-Disdik.DS/2021
Lampiran : -
Perihal : Pengadaan Langsung Penyedia Jasa Konsultansi.
Kepada Yth,
Pimpinan CV. CIPTA MANGUN MATRA
di
Jl. Mesjid No.10 Kel. Tanjung Rejo Medan - Medan (Kota) - Sumatera Utara
Dengan ini perusahaan Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket pekerjaan jasa konsultansi
sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)
Lingkup pekerjaan : Laporan Pendahuluan (Foto awal survei lokasi), Laporan Akhir (Gambar, RAB, Rencana
Kerja dan Syarat);
Nilai total HPS : Rp. 25,000,000
Dua Puluh Lima Juta Rupiah
Sumber pendanaan : DAK Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang, Jalan Karya Asih No. 1
Lubuk Pakam.
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung sesuai dengan jadwal
pelaksanaan sebagai berikut :

1. Pemasukan dokumen prakualifikasi 10 Mei 2021 09.00 s.d 12.00 WIB
2. Pembukaan dokumen penawaran 10 Mei 2021 09.00 s.d 12.00 WIB
3. Klarifikasi teknis dan negosiasi biaya 18 Juni 2021 09.00 s.d 12.00 WIB
4. Penandatanganan SPK 18 Juni 2021
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut
di atas sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

NIP. 19811222 200502 2 006
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Karya Asih NO. 1 Lubuk Pakam Telp. 061-7956623 Fax. 7954043
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-PP/PPBJ-Disdik.DS/2021 Kepada Yth :

Sifat : - Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Lampiran : - Dinas Pendidikan
Perihal : Pelaksanaan Proses Pengadaan Kabupaten Deli Serdang
Barang/Jasa T.A 2020 di-
Tempat ,-
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Saudara Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-Deleg/PPK-Disdik.DS/2021 tanggal 08
JUNI 2021, Perihal Pelaksanaan Proses Pengadaan Barang/Jasa T.A 2020 Pada Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
untuk Paket Pengadaan Pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru / Kepala Sekolah TK Negeri
(DAK).
Sehubungan dengan hal Tersebut diatas maka akan mengundang Calon Penyedia Pengadaan Barang/Jasa untuk
Pekerjaan Konstruksi dengan rincian waktu pelaksanaan sebagai berikut :
NO KEGIATAN HARI / TANGGAL
1. Surat Undangan Ke Calon Penyedia Kamis / 06 May 2021
2. Pemasukan Dokumen Penawaran Jumat / 07 May 2021
3. Pembukaan Dokumen Penawaran Jumat / 07 May 2021
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Jumat / 17 June 2021
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.
Lubuk Pakam, 06 May 2021

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Dinas Pendidikan
Kabupaten Deli Serdang

NIP. 19811222 200502 2 006
DINAS PENDIDIKAN
LUBUK PAKAM
Nomor : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-HPS/PPK-Disdik.DS/2021 Kepada Yth:

Sifat : Penting Pejabat Pengadaan (PP)
Lampiran : FC DPA Paket Pekerjaan Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Perihal : Pelaksanaan Proses Pengadaan Barang/Jasa T.A 2020 di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan segera dilaksanakan Pengadaan Barang/Jasa di Dinas Pendidikan kabupaten Deli
Serdang Tahun Anggaran 2020, baik Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Konsultansi dengan rincian data sebagai
berikut :
NOMOR
PROGRAM, URAIAN KODE NAMA PAKET HARGA PAGU HARGA HPS
NO. KEGIATAN, PROGRAM DAN REKENING PEKERJAAN VOL SAT ANGGARAN (Rp.) SUMBER DANA
DAN KODE KEGIATAN (Rp.)
REKENING
Program : Adm
Perencanaan
Program Wajib
Kegiatan
Belajar
Rehabilitasi
Pendidikan
Ruang Guru /
Dasar Sembilan APBD
Kepala Sekolah
Tahun Kabupaten
TK Negeri
1.01 .02.2.03.0 5.2.3. Deli Serdang
1 Kegiatan : (DAK) 1 Paket 25,000,000 25,000,000
3 01.01.0010 tahun
Adm Anggaran
Perencanaan 2020
Kegiatan
Rehabilitasi
Ruang Guru /
Kepala Sekolah
TK Negeri (DAK)
Bersama ini dihimbau kepada Pejabat Pengadaan (PP) pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun
Anggaran 2020 untuk segera melaksanakan Penyiapan bahan untuk proses Pengadaan Barang/Jasa Paket
Pekerjaan Tersebut.
Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang

NIP. 19681229 199801 1 003
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak dan untuk : CV. CIPTA MANGUN MATRA
atas nama
dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang Guru /
Kepala Sekolah TK Negeri (DAK) UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Deli Serdang dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia mnerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Asman Amran, Ir.

Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CIPTA MANGUN MATRA
No. Telpon : '061-7349796
No. Fax : -
E-Mail : presisi_tama@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Pendirian No. 05
tanggal 24 Juli 2008 oleh ERNI ROMINAR MARSAULINA SILITONGA, SH. di Medan;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pindana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, lansung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang Saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang Saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data Saya/badan usaha yang Saya wakili adalah sebagai berikut;
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. CIPTA MANGUN MATRA

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jalan HM. Joni Gg. Roma No. 141 Medan - 20217
No. Telpon : 061-7349796

No. Fax : -
E-Mail : cipta_matra@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telpon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/ Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 05
b. Tanggal : 24 Juli 2008
c. Nama Notaris : ERNI ROMINAR MARSAULINA SILITONGA, SH.
d. Nomor Pengesahan : C - 1602. HT. 03.01-Th. 2002
SK. Menteri Hukum dan HAM
2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
d. Nomor Pengesahan : -
SK. Menteri Kehakiman
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan
1. Asman Amran, Ir. 1271100607750002 DIREKTUR
2 RIYAN PRATAMA 1207232105910006 KOMISARIS
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha IUJK : 9120306981011/OSS
Tanggal 11 September 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia
E. Izin Lainnya
1. No. Surat Izin SBU : 1-1275-01-086-1-02-132879
Tanggal 17 Juni 2019
2. Masa Berlaku Izin : sampai dengan tanggal 16 Juni 2022
3. Instansi Pemberi Izin :
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi Usaha : Umum
5. Klasifikasi Usaha : Jasa Perencanaan Konstruksi
F. Data Keuangan
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1. Asman Amran, Ir. 1271100607750002 Jl. Pelajar Timur Gg. Kasih No. 19 80%
Medan
2. RIYAN PRATAMA 1207232105910006 Jl. Pringgan Dusun VI No. 42 20%

Helvetia, sunggal
G. Tenaga Ahli
1. Nama Team Leader : ADI SUBENO. ST

Pendidikan/Jurusan : S-1 / Teknik Arsitektur
Pengalaman : 15 Tahun (Terlampir)
SKT : Arsitek - Madya
Status di Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap
2. Nama Ahli Arsitektur : MIRZA FARIZI NOOR LUBIS. ST

Pendidikan/Jurusan : S-1 / Teknik Arsitektur
SKT Arsitek - Madya
3. Nama Ahli Sipil : ABDI HANAFI NAPITULU. ST

Pendidikan/Jurusan : S-1 / Teknik Sipil
SKT Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda
4. Nama Drafter (CAD Operator) : RANDIKA AMANDA

Pendidikan/Jurusan : SMK / Teknik Bangunan
SKT Juru Gambar / Draftman - Arsitektur
5. Nama Drafter (CAD Operator) : DWI SUDIRGA

Pendidikan/Jurusan : SMK / Teknik Bangunan
SKT Juru Gambar / Draftman - Arsitektur
6. Nama Administrasi : EDY ARYSYAH

Pendidikan/Jurusan : SMK
SKT -
H. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 21.044.824.7-122.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : Nomor :
Terakhir Tanggal :
c. Bukti Laporan Bulanan :
(Tiga bulan terkahir)
Bulan Desember 2017
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Medan, 07 May 2021
Asman Amran, Ir.

Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
BARANG/JASA PEMERINTAH

Jabatan : Direktur
Bertindak dan untuk :
atas nama
Telepon : ###
FAX : -
Email : cipta_matra@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten Deli Serdang No RUP 29584299 Tanggal 8 Juni 2021, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi Ruang
Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK) yang berlokasi di UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK
UPT SPF TK NEGERI SATU ATAP 01 HAMPARAN PERAK Pada Tahun Anggaran 2021.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 14 Juni 2021

Asman Amran, Ir.

Direktur
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam Kode Pos 20514
Telp. 061-7956623, 7955598 Fax. 061- 7954043, 7955598
E-Mail : dikpora_ds@yahoo.com, Website : http//www.dikpora-ds.org
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN AKHIR

Nomor :
Untuk Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SD

Lokasi Pekerjaan : SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896 Kec. Tanjung
Morawa, SDN 106834 Wonosari T. Morawa, SDN 101790 Kec. Patumbak, SDN
107409 Kutalimbaru, SDN Inpres Sampe Cita Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria
Biru-Biru, SDN 106447 Pantai Labu, SDN 104204 P. Sei Tuan, SDN 101771 P. Sei
Tuan, SDN 104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei Tuan, SDN
104201 Desa Kolam Percut Sei Tuan, SDN 105267 Sunggal, SDN 106787
Sunggal, SDN 106146 Sunggal, SDN 105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu
Beringin, SDN 101827 Tuntungan P. Batu, SDN 101981 Galang, SDN 101805 Batu
Rejo Namorambe, SDN 104194 Hamparan Perak, SDN 104189 Kota Datar Kec.
Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring Pagar Merbau, SDN 106150
Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar Merbau, SDN 105346 Aras Kabu Beringin,
SDN 107399 P. Sei Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei
Tuan, SDN 101829 Pancur Batu
Pada hari ini Jumat tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh (15 May 2020), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SWANDI NAPITUPULU, M.Pd
Jabatan : Staf Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
Jalan Karya Asih No. 1 Lubuk Pakam
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : H. TIMUR TUMANGGOR, S.Sos, M.AP

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Akhir tersebut di atas
berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
425/01.PSD/BAPAHP.K-PRC/DISDIK-DS/2020 tanggal 14 May 2020 dan Berita Acara Penerima Hasil
Pekerjaan Nomor : 425/01.PSD/BAPHP.K-PRC/DISDIK-DS/2020 tanggal 13 May 2020, maka dilakukan
Penyerahan serah terima pekerjaan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepada Pengguna Anggaran
(PA).
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5(lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lubuk Pakam, Tanggal tersebut di atas
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kasubbag Tugas dan Perbantuan Kepala Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Selaku Pengguna Anggaran
SWANDI NAPITUPULU, M.Pd H. TIMUR TUMANGGOR, S.Sos, M.AP

NIP. 19710414 199305 1 002 Pembina Tk. I
NIP. 19731211 199303 1 005
DINAS PENDIDIKAN
Telp. 061-7956623, 7955598 Fax. 061- 7954043, 7955598
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :
Tanggal : 14 May 2020
Pada hari ini Kamis tanggal empat belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : SWANDI NAPITUPULU, M.Pd
NIP : 19710414 199305 1 002
Jabatan : Staf Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 425/01.PSD/SPK.K-PRC/DISDIK-DS/2020 tanggal 20 April

2020 dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : DERMAWAN PASARIBU, S.Pd

NIP : 19660916 198602 2 001
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP);
untuk melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Rehabilitasi

Sedang/Berat Ruang Kelas SD yang dikerjakan oleh CV. PURI INDAH sesuai dengan ketentuan-
ketentuan dalam SPK dengan rincian sebagai berikut :
No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan
1 Laporan Pendahuluan /Survey 3 Eks Lengkap

2 Gambar Perencanaan 3 Eks Lengkap
3 Laporan Akhir 3 Eks Lengkap
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
5(lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

(PjPHP)
SWANDI NAPITUPULU, M.Pd DERMAWAN PASARIBU, S.Pd

NIP. 19710414 199305 1 002 NIP. 19660916 198602 2 001
Nomor : Medan, 14 May 2020
Lampiran : Berita Kemajuan Pekerjaan (BAKP)
Kepada Yth.:
Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
di
Lubuk Pakam
Perihal : Serah Terima Barang/Jasa
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Pekerjaan berikut :
Nama Paket Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SD
Lokasi : SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896
Kec. Tanjung Morawa, SDN 106834 Wonosari T. Morawa, SDN
101790 Kec. Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres
Sampe Cita Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN
106447 Pantai Labu, SDN 104204 P. Sei Tuan, SDN 101771 P. Sei
Tuan, SDN 104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei
Tuan, SDN 104201 Desa Kolam Percut Sei Tuan, SDN 105267
Sunggal, SDN 106787 Sunggal, SDN 106146 Sunggal, SDN
105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu Beringin, SDN 101827
Tuntungan P. Batu, SDN 101981 Galang, SDN 101805 Batu Rejo
Namorambe, SDN 104194 Hamparan Perak, SDN 104189 Kota
Datar Kec. Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring Pagar
Merbau, SDN 106150 Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar
Merbau, SDN 105346 Aras Kabu Beringin, SDN 107399 P. Sei
Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei Tuan,
SDN 101829 Pancur Batu
No. Surat Perintah Kerja (SPK) :

Tgl. Surat Perintah Kerja (SPK) : 20 April 2020
Nilai Kontrak Awal : Rp. 92.490.000,-
Kontraktor / Pemborong : CV. PURI INDAH
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2019 bahwa pelaksanaan pekerjaan
dilapangan telah selesai 100% pada tanggal 14 May 2020.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Serah Terima Pekerjaan (PHO) paket pekerjaan
tersebut.
Demikian kami sampaikan kepada Bapak, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. PURI INDAH
IRSAN, ST
Direktur
Tembusan :
1. Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang;
2. PPTK Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
3. Konsultan Pengawas;
4. Pertinggal;
Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Penting / Segera Pengguna Anggaran (PA)
Lampiran : ------------- Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Perihal : Laporan Kemajuan fisik di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Permohonan Serah Terima Barang/Jasa CV. PURI INDAH Nomor :
01-PHO/CV.PI/V/2020 tanggal 14 May 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Lokasi : SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896
Kec. Tanjung Morawa, SDN 106834 Wonosari T. Morawa, SDN
101790 Kec. Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres
Sampe Cita Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN
106447 Pantai Labu, SDN 104204 P. Sei Tuan, SDN 101771 P.
Sei Tuan, SDN 104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut
Sei Tuan, SDN 104201 Desa Kolam Percut Sei Tuan, SDN 105267
Sunggal, SDN 106787 Sunggal, SDN 106146 Sunggal, SDN
105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu Beringin, SDN 101827
Tuntungan P. Batu, SDN 101981 Galang, SDN 101805 Batu Rejo
Namorambe, SDN 104194 Hamparan Perak, SDN 104189 Kota
Datar Kec. Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring Pagar
Merbau, SDN 106150 Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar
Merbau, SDN 105346 Aras Kabu Beringin, SDN 107399 P. Sei
Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei
Tuan, SDN 101829 Pancur Batu

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat saya sampaikan kepada Pengguna Anggaran (PA) Dinas
Pendidikan Kabupaten Deli Serdang bahwa Pelaksanaan Pekerjaan di lapangan telah selesai 100% pada
tanggal 14 May 2020 dan telah sesuai dengan SPK.
Demikian saya sampaikan kepada Bapak, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tahun Anggaran 2020
SWANDI NAPITUPULU, M.Pd

Nip. 19710414 199305 1 002
Tembusan :
1. PPTK Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang;
2. Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Konstruksi;
3. Konsultan Pengawas Pekerjaan;
4. Pertinggal;
Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Penting / Segera Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PJPHP)
Lampiran : ------------- Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Perihal : Pelaksanaan Pemeriksaan Hasil di-
Pekerjaan Tempat
Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
Tahun Anggaran 2019 Nomor : 425/01.PSD/Lap.Kemajuan/K-PRC/2020 tanggal 14 May 2020, dengan
rincian sebagai berikut :

Lokasi : SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896 Kec.
Tanjung Morawa, SDN 106834 Wonosari T. Morawa, SDN 101790
Kec. Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres Sampe Cita
Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN 106447 Pantai
Labu, SDN 104204 P. Sei Tuan, SDN 101771 P. Sei Tuan, SDN
104205 P. Sei Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei Tuan, SDN
104201 Desa Kolam Percut Sei Tuan, SDN 105267 Sunggal, SDN
106787 Sunggal, SDN 106146 Sunggal, SDN 105348 Beringin, SDN
101918 Kualanamu Beringin, SDN 101827 Tuntungan P. Batu, SDN
101981 Galang, SDN 101805 Batu Rejo Namorambe, SDN 104194
Hamparan Perak, SDN 104189 Kota Datar Kec. Hamparan Perak,
SDN 105352 Pasar Miring Pagar Merbau, SDN 106150 Hamparan
Perak, SDN 104246 Pagar Merbau, SDN 105346 Aras Kabu Beringin,
SDN 107399 P. Sei Tuan, SDN 102003 Gunung Meriah, SDN 101781
Percut Sei Tuan, SDN 101829 Pancur Batu

Maka dengan ini diminta kepada Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (PjPHP) Pekerjaan Konstruksi untuk
melaksanakan :
1. Pemeriksaan pekerjaan paket pekerjaan tersebut diatas yang menyangkut kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan pekerjaan secara visual;
2. Membuat Laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan atas pekerjaan tersebut.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapakan terimah kasih.
Pengguna Anggaran (PA)

H. TIMUR TUMANGGOR, S.Sos, M.AP

Nip. 19731211 199303 1 005
Tembusan :
1. PPK Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang;
2. PPTK Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang;
3. Pertinggal;
DINAS PENDIDIKAN
Telp. 061-7956623, 7955598 Fax. 061- 7954043, 7955598
BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan di
bawah ini :
a. Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang Tahun Anggaran 2020

selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK PERTAMA;
b. Penyedia Barang/Jasa
Nama : IRSAN, ST
Perusahaan : CV. PURI INDAH
Jabatan : Direktur
selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK KEDUA;
Melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan jasa konsultansi yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA, dan PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa hasil pekerjaan jasa konsultansi
yang dilakukan PIHAK KEDUA telah sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Nomor :
425/01.PSD/SPK.K-PRC/DISDIK-DS/2020 tanggal 20 April 2020;
2. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan jasa konsultansi dimaksud kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan jasa konsultansi tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakam sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penerima Hasil Pekerjaan, Penyedia Barang,
Kasubbag Tugas dan Perbantuan CV. PURI INDAH
SWANDI NAPITUPULU, M.Pd IRSAN, ST

NIP. 19710414 199305 1 002 Direktur
DINAS PENDIDIKAN
Telp. 061-7956623, 7955598 Fax. 061- 7954043, 7955598
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh, yang bertanda tangan
di bawah ini :
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 425/01.PSD/SPK.K-PRC/DISDIK-DS/2020 tanggal 20

April 2020, telah melakukan pemeriksaan pekerjaan jasa konsultansi dengan uraian sebagai
berikut :
Perencanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SD
No. Jenis Barang Jumlah Satuan

1 Laporan Pendahuluan /Survey 3 Eks
2 Gambar Perencanaan 3 Eks
3 Laporan Akhir 3 Eks
Pekerjaan tersebut di atas setelah diperiksa ternyata dalam kondisi baik dan lengkap sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam SPK.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakam sebagaimana
mestinya.
Diketahui : Pemeriksa barang,

CV. PURI INDAH Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
IRSAN, ST SWANDI NAPITUPULU, M.Pd

Direktur NIP. 19710414 199305 1 002
SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA : SAMSUAR SINAGA, S.Pd, M.Si

NIP : 19690807 198901 1 002
JABATAN : Kepala Bidang Pembinaan SD
2. NAMA : SWANDI NAPITUPULU, M.Pd

NIP : 19710414 199305 1 002
JABATAN : Staf Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli Serdang
3. NAMA : WAGINO, S.Pd

NIP : 19730706 200312 1 013
JABATAN : Kasi Kelembagaan dan Sarana Prasarana SD
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada Dinas Pendidikan Kabupaten Deli
Serdang
4. NAMA : DERMAWAN PASARIBU, S.Pd
NIP : 19660916 198602 2 001
JABATAN : Saf Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang Selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaaan Pengadaan
barang/jasa pada Bidang SD Dinas Pendidikan Kab. Deli Serdang
Untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan :

Lokasi :
SDN 104287 Desa Sei Buaya Kec. Bangun Purba, SDN 101896 Kec.
Tanjung Morawa, SDN 106834 Wonosari T. Morawa, SDN 101790 Kec.
Patumbak, SDN 107409 Kutalimbaru, SDN Inpres Sampe Cita
Kutalimbaru, SDN 101814 Peria ria Biru-Biru, SDN 106447 Pantai Labu,
SDN 104204 P. Sei Tuan, SDN 101771 P. Sei Tuan, SDN 104205 P. Sei
Tuan, SDN 106810 Sampali Percut Sei Tuan, SDN 104201 Desa Kolam
Percut Sei Tuan, SDN 105267 Sunggal, SDN 106787 Sunggal, SDN
106146 Sunggal, SDN 105348 Beringin, SDN 101918 Kualanamu
Beringin, SDN 101827 Tuntungan P. Batu, SDN 101981 Galang, SDN
101805 Batu Rejo Namorambe, SDN 104194 Hamparan Perak, SDN
104189 Kota Datar Kec. Hamparan Perak, SDN 105352 Pasar Miring
Pagar Merbau, SDN 106150 Hamparan Perak, SDN 104246 Pagar
Merbau, SDN 105346 Aras Kabu Beringin, SDN 107399 P. Sei Tuan, SDN
102003 Gunung Meriah, SDN 101781 Percut Sei Tuan, SDN 101829
Pancur Batu
DPA SKPD No.Tgl : 1.01.01.01.16.44.5.2 Tanggal 24 Maret 2020
Nilai Pagu : Rp 93,000,000
Nilai Harga Perkiraan Sendiri : Rp 93,000,000
Nilai Kontrak : Rp 92,490,000
No. Surat Perintah Kerja : 425/01.PSD/SPK.K-PRC/DISDIK-DS/2020
Tgl. Surat Perintah Kerja : 20 April 2020
Nama Perusahaan : CV. PURI INDAH
Nama Penanggung Jawab Perusahaan : IRSAN, ST
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Seksama Gg. Ikhlas Barat No.10 Kel. Binjai Kec. Medan Denai
Dengan ini menyatakan bertanggung Jawab dalam perencanaan,pengadaan,pelaksanaan,pengawasan dan pemeriksanaan

serta penilaian terhadap pekerjaan pengadaan jasa konsultansi Bidang SMP, Mulai dari awal hingga serah terima serta
bertanggung jawab terhadap permasalahan/penyimpangan yang timbul/terjadi dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas baik secara material maupun non material (hukum) dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan Bertanggung Jawab ini kami perbuat sebenar-benarnya dengan pikiran akal yang sehat tanpa
ada unsur paksaan dari Pihak manapun sebagai bentuk rasa tanggungjawab atas tugas/amanah yang diberikan, serta
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Pakam, 2020

Kami yang membuat pernyataan :
1. SAMSUAR SINAGA, S.Pd, M.Si

NIP. 19690807 198901 1 002
2. SWANDI NAPITUPULU, M.Pd

NIP. 19710414 199305 1 002
3. WAGINO, S.Pd
NIP. 19730706 200312 1 013
4. DERMAWAN PASARIBU, S.Pd

NIP. 19660916 198602 2 001
5. IRSAN, ST
Direktur CV. PURI INDAH
Selaku Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Konstruksi

Kontrak Pernc. RRG TK DAK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kontrak Pernc. RRG TK DAK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor Kegiatan : 1.01 .02.2.03.

03 Adm Perencanaan Kegiatan Rehabilitasi

Nama : SILVYA WIDYA SANTI, SKM

HPS : Rp. 25,000,000

PENAWARAN Rp. 24.524.500,00

NOMOR SPK 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021

ang Tahun Anggaran 2021;

ang Tahun Anggaran 2021;

Medan (Kota) - Sumatera Utara

Empat Ribu Lima Ratus Rupiah

uh Sembilan Ribu Rupiah

ng Guru / Kepala Sekolah TK Negeri (DAK)

3 Surat Permohonan/Minat Senin / 14 Juni 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG.b/cvpt/DS/V/2021

5 UNDANGAN Kamis / Thursday, May 6, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-UND/PPBJ-Disdik.DS/2021

17 PENETAPAN PENYEDIA Selasa / Friday, June 18, 2021 9:00 14 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-Pen.P/PPBJ-Disdik.DS/2021

Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-Disdik.DS/2021

Selasa Friday, June 18, 2021 9:00 15:00 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPMK/PPK-Disdik.DS/2021

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Lokasi : UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Lubuk Pakam, 08 JUNI 2021

DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd

b. Maksud dan Tujuan

4. Pembuatan Gambar Kerja

3. METODE DAN PROSEDUR PERENCANAAN

1. Persyaratan Peruntukan Intensitas:

2. Persyaratan Arsitektur dan Lingkungan

4. Persyaratan Sanitasi dalam bangunan

5. Persyaratan Sanitasi dalam bangunan

4. KEBUTUHAN TENAGA AHLI DAN PENDUKUNG

e. Engineer Estimate (EE)

Lubuk Pakam, 08 JUNI 2021

DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd

2. HUKUM YANG BERLAKU

3. PENYEDIA JASA KONSULTANSI

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

9. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

10. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

11. SERAH TERIMA PEKERJAAN

12. PERUBAHAN SPK

13. PERISTIWA KOMPENSASI

4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;

b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian

14. PERPANJANGAN WAKTU

15. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

18. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

19. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Lubuk Pakam, 18 June 2021

DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd Asman Amran, Ir.

Sumber Dana : DAK Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2021

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

DINAS PENDIDIKAN Untuk dan Atas Nama Penyedia

DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd Asman Amran, Ir.

APBD KABUPATEN DELI SERDANG

Nomor SPK : 421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021

Tanggal SPK : 18 Juni 2021

Lokasi Pekerjaan : UPT SPF TK NEGERI PATUMBAK

Penyedia Jasa : CV. CIPTA MANGUN MATRA

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. SEH MULI PINEM, M.Pd

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) nomor :421.9/04.PAUD&PNF/Perenc.Rehab.RG-SPK/PPK-DisdikDS/2021, bersama ini

Nama : CV. CIPTA MANGUN MATRA