SURAT KETERANGAN

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L/P
Umur :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar sebagai penanggung jawab pasien

Nama pasien :
No. RM :
Ruang Perawatan :
Alamat :

Alasan pulang

Kami berkeinginan keras untuk membawa pulang pasien sebelum waktu yang telah ditentukan oleh
dokter yang merawat, dengan kepulangan ini kami akan menanggung segala resiko dan akibat yang
terjadi yang telah diterangkan kepada kami dengan jelas, dan kami tidak akan mengadakan tuntutan
hukum terhadap rumah sakit sebagai akibat pulang sebelum waktunya ini.

Jakarta,

Yang menerangkan Yang bersangkutan

(……………………………………………) (………………………………………………….)