SURAT PERNYATAAN

PULANG / DIRUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

ATAS KEINGINAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan keluarga dengan pasien : Suami / Ayah / istri/anak/………………………………………

Menyatakan bertanggung jawab terhadap pasien :

Nama :

Umur :

Dirawat di. .: sejak Tgl.:

Akan dibawa pulang atas keinginan keluarga / dirujuk ke Rumah Sakit

………………………………………………………………………………………………………………

Dengan alasan ………….………………………………………………………………………………..

Saya telah menerima penjelasan dari pihak rumah sakit tentang risiko yang dapat terjadi akibat
tindakan saya tersebut, dan resiko tersebut menjadi tanggung jawab keluarga dengan tidak
melibatkan pihak rumah sakit apabila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan.

………………, ………………………

Mengetahui,

Dokter Ruangan Yang menyatakan,

( ……………………………) (……………………………….. )

Nama Jelas Nama Jelas