Logo Alamat

Stiker Pasien

PERMINTAAN PELAYANAN GIZI

KamarPasien : …………………………..
Diagnosa :..........................................
DPJP : ..........................................
Pasien puasa :□ Tidak □Ya , Buka puasatanggal : ……/……/…… pukul : ………. wib

PERMINTAAN :
□Makan Pasien Baru
Diet : □Biasa :................................... □Cair :...............................................
□ Tim :................................... □Puasa :...............................................
□Lunak :................................... □Bebas Untuk Penunggu :.......................
□ Saring :...................................
□Pasien Pindah Kamar dari ………………… ke …………………………….
□Konsultasi diet
□Perubahan diet dari ...................................... menjadi .....................................

, ……/……/…… pukul : ……… wib

Petugas Gizi
Perawat / Bidan
( ……………...……….)
( ……………...……….) Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
001/NUTRITION/MH-KB/00/2018

Logo Alamat Stiker Pasien

PERMINTAAN PELAYANAN GIZI

KamarPasien : …………………………..
Diagnosa :..........................................
DPJP : ..........................................
Pasien puasa :□Tidak □Ya , Buka puasa tanggal : ……/……/…… pukul : ………. wib

PERMINTAAN :
□Makan Pasien Baru
Diet : □Biasa :................................... □Cair :...............................................
□ Tim :................................... □Puasa :...............................................
□Lunak :................................... □Bebas Untuk Penunggu :.......................
□ Saring :...................................
□Pasien Pindah Kamar dari ………………… ke …………………………….
□Konsultasi diet
□Perubahan diet dari ...................................... menjadi .....................................

, ……/……/…… pukul : ……… wib

Perawat / Bidan Petugas Gizi

( ……………...……….) ( ……………...……….)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Nomer/MR-Gizi /MH-…… /00/2018