Contoh Inspeksi Tempat Ibadah

KRITERIA / SKALA
PENILAIAN / CHECK LIST

NILAI
NO KRITERIA KONDISI
1. Nilai 1 Sangat Jelek
2. Nilai 2 Jelek
3. Nilai 3 Sedang
4. Nilai 4 Baik
5. Nilai 5 Sangat Baik

Kriteria Penentuan Bobot

Teori Blum Mengacu pada Teori Blum :
Konstruksi :
1. Lingkungan (45%) Fasilitas Sanitasi :
2. Perilaku (35%) Letak :
3. Pelayanan Kesehatan (15%) Sarana Penunjang :
4. Keturunan (5%) Lain – lain :

Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan diabaikan maka penjelasan sbb :
1) Bobot komponen rumah
(25/80 x 100% = 31)
2) Bobot sarana sanitasi
(20/80 x 100% = 25)
3) Bobot perilaku
(35/80 x 100% = 44)

Kriteria Hasil Akhir Penilaian

Hasil Akhir (Skor) = BOBOT x NILAI
Kriteria Skor : 60 – 100% dari total skor
< 60 % dari total skor
 Tempat Ibadah
Tempat Ibadah adalah ….
Nama Tempat Ibadah :
Lokasi :
Pengelola :
No KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
1 LETAK (V)
Sesuai dengan rencana Tata kota.
2 KONTRUKSI (V)
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU
3 PERSYRATAN
a. Halaman (V)Bersih tidak terdapat
sampah berserakan dan genangan
air.
b. Tempat sampah (V)Tersedia tempat
pengumpul sampah yang tertutup rapat,kedap air
dan mudah dibersihkan, mudah diangkat,jumlah
dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan.
c. Pembuangan air kotor / bekas. (V)Air menglir
lancar, saluran bersambung dengan
saluranpembuangan air kotor umum yang
kedap air.
d. Persediaan air (V)a. Mutu mmenuhi
persyaratan air minum atau airbersih
dan harus selalu tersedia pada setiap
saat.b. Air wudhu keluar melalui kran – kran
kusus
e. Jamban / peturusan (V)Tersedia
jamban / peturusan seniter minuman
masing –masing satu buah yang
dilengkapi dengan kran pembersih.
f. Ruang tempat mengambil air wudhu
harus terpisah dari jamban peturusan
dan ruang mesjid. (V)
4 Alat sembahyang (V)
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk
dan lain serangga.
b. Sepanjang bagian depan tiap sap
dipasang kain putihyang bersih dengan lebar
30 cm, yang dipergunakan sebagai tempat
sujud
5 Lantai (V)
a. Mudah dibersihkan dan tidak
lembab.
Ventilasi (V)
a. Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan
 jumlah pengunjung terbanyak, bila mungkin
dilengkapidengan ventilasi mekanis.
5. Pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc.
b. Tidak menyilaukan.
6. Tempat sandal dan sepatu (V)
a. Tersedia tempat sandal dan sepatu yang
khusus
NILAI MAKSIMAL

Kriteria :
Memenuhi Syarat : 2.130 – 3.550
Tidak Memenuhi Syarat : <2.130

PETUGAS

(………………………………)